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1、高血压患者规范化管理,江油市疾病预防控制中心 陈卉 2012-8-1,主要内容,高血压简介 高血压现状 高血压的治疗 高血压服务管理规范,高血压的概念,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压 根据病因分为原发性和继发性高血压,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 理想血压120和80 正常高值120139和/或8089 高血压140和/或90 1级高血压（轻度）140159和/或9099 2级高血压
2、（中度）160179和/或100109 3级高血压（重度）180和/或110 单纯收缩期高血压140和90 注：、本表与2010中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压的危险,心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他,三大行为危险因素吸烟,中国慢性病报告2006.5,三大行为危险因素缺乏体力活动,中国慢性病报告2006.5,三大行为危险因素膳食不合理,中国慢性病报告2006.5,三大行为危险因素膳食不合理,中国慢性病报告2006.5,超重和肥胖患病率的变化,高胆固醇血症年龄标化患病率 （35
3、-59岁人群）,高血压现状,中国15岁以上人群高血压流行情况,2002年成人高血压患病率18.8% 估计2006年约有2亿高血压患者,我国南北方城乡居民高血压患病率差别,不同年龄人群高血压患病率2002年中国居民营养与健康状况调查,2002年中国居民营养与健康状况调查,中国40岁以上人群高血压患病率变化趋势,（%）,国家“十一五”科技支撑计划课题,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,美国,1976-80,美国,1988-91,中国,1991,中国,2002,高血压控制的现状,基层社区高血压防治状况,高血压管理纳入国家基本公共卫生服务包中 基层高血压防治管理状
4、况： 70%高血压未治疗； 90%在基层就诊；90%未达标； 基层医生状况 社区和乡村医生渴望得到正规的培训 社区卫生服务中心（站）3.1万个，诊所（卫生所、医务室）17.4万个，村卫生室65.1万个,社区慢性病病例管理的出发点,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。 4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。 5、强调科学性、有效性和可行性并重。,高血压
5、的治疗,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低 心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因 素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,非药物治疗的意义,有效降低血压 2-10 mmHg 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其
6、它心血管危险因素,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主,非药物疗法内容和目标,内 容目 标 减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克； 合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动每周35次中等量运动； 控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟坚决戒烟； 限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡调节情绪，缓解压力。,钠盐与血压的关系INTERSALT研究,Intersalt cooperative research group. BMJ. 1988, 29
7、7:319-328,北方 南方,改变不良生活方式的益处 ,高血压药物治疗的原则,小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗,常用降压药种类,常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药 根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则,降压药选择,首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者
8、的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要,2020/8/15,30,健康管理服务规范,一、服务对象,我国2亿高血压患者就诊区域分布,2千万人,9千万人,9千万人,基层医生是防治高血压的主力军,一、服务对象,我国社区35岁以上高血压患者与合并症,糖尿病 12%,1.1%,1.2%,1种合并症28%； 2种合并症6%；,社区35岁及以上原发性高血压患者,二、服务内容,筛查 随访评估 分类干预 健康体检,（一）筛查,辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压 对第一次发现SBP140和/
9、DBP90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导,测量血压,检查有无危险情况,测量血压并评估是否存在危急情况，如出现SBP180mmHg 和（或）DBP110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 2. 若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病， 转诊至上级医院。 若S
10、BP180mmHg并且DBP110mmHg，继续以下步骤,35岁社区居民,无危及生命情况,有意识改变吗？,是否有如下危险情况？,不需 转诊,立即转诊,既往无原发性高血压,复查、有必要时转诊,已确诊为 原发性高血压,询问基本信息, 症状体征，临床症状，生活方式, 辅助检查,高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者筛查流程图,09年规范为3天后复查,（二）随访评估,对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、
11、饮酒、运动、摄盐情况等 了解患者服药情况,双向转诊原则,转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 患者就诊时病情较重 限于社区卫生服务机构的技术能力 转入（上级医院转向社区卫生服务机构） 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定,高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程图,对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者,预约下一次随访时间,(三) 分类干预,对第一次出现血压控制不满意，即SBP140和（或）DB
12、P90mmHg，或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物, 2周内随访,对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,（四）健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合 内容包括空腹血糖检测、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 对口腔、视力、听
13、力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,三、服务要求,由医生负责，与门诊服务结合，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员规范培训后，参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,四、考核指标,高血压患者健康管理率=年
14、内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100 到2015年底，高血压患者规范管理率达到40%，管理人群血压控制率达到60%。,高血压患者随访服务记录表（1）,1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档 案管理服务规范的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况， 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要
15、求每次 随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如 有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,高血压患者随访服务记录表（2）,3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定 下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“ 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当 于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几
16、次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情 况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的 “轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。,高血压患者随访服务记录表（3）,5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服 药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：患者服用降压药物有明显药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“” 中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”
