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1、.,北京中医药大学东直门医院 高 颖,中风病的中医诊治思路与方法,.,概 述,中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见病。相当于西医急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。,.,病因病机分析,脏 腑 功 能 失 调,用力过度 气候骤变,气 血 逆 乱 上 犯 于 脑,脑髓 血脉,中 风,劳倦 内伤,忧思 恼怒,饮食 不节,肺,.
2、,中风病的中医证候分类,病类诊断：中经络无意识障碍 中脏腑有意识 障碍 中经络分为五类证候 中脏腑分为四类证候 肝阳上亢，风火上扰 风火上扰清窍 风痰瘀血痹阻脉络 痰热蒙闭心窍 痰热腑实，风痰上扰 痰湿蒙塞心神 气虚血瘀 元气败脱心神散乱 阴虚风动,.,中风病中医辨证思路,风、火、痰、瘀、气虚、阴虚是中风病常见的证候要素，临床中以二、三证候要素组合为多。急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则演变为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。临床辨证的思路是在客观、准确、全面地采集中医四诊信息的基础上，判断证候要素，通过证候要素，应证组合，方证相应，达到理法方药的完整统一,.,中风病中医辨证思路,中风病证
3、候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床谴方用药，并判断预后。如急性期表现为风、火、痰为主者，数日后风邪渐熄，火热渐减，而成痰、瘀为患，当从清热熄风转为化痰通络，待病人渐显正气不足时则当进补气之剂以扶助正气，促进康复,.,辨证思路,辨病位深浅 中经络者病位浅、病情轻，不伴意识障碍； 中脏腑者病位深、病情重，伴有意识障碍。 辨病势顺逆 注意观察中风病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化以判断病势的顺逆。 辨闭证、脱证 闭证 ：为邪气内闭清窍，属实证。 脱证： 为五脏阳气外脱，属危候。,.,根据金匮要略提出的中络、中经、中腑、中脏的
4、概念，临床可将中风病分为中经络、中脏腑。 缺血性中风起病相对较缓，多无意识障碍，以中经络者为主，少数患者可进行性加重而出现意识障碍，移行为中脏腑； 出血性中风多发病急骤，重者起病即见神昏，直中脏腑，轻者，仅表现为半身不遂等症而无意识障碍。 若患者虽病发时无意识障碍，但表现为饮水发呛，吞咽不能，声音嘶哑，甚或发音不能，亦属病入脏腑。正如沈金鳌所说：“盖中脏者，病在里，多滞九窍。”,辨病位深浅,.,临床应注意观察中风病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化以判断病势的顺逆。 如起病时神清，而逐渐神识昏蒙者，则病势为逆；如发病即神昏，治疗后意识逐渐转清，则病势为顺；或虽见神昏，而正气未衰，瞳神正常，呼
5、吸均匀，脉象实而有力，则尚有转机之势；若昏愦不知，瞳神异常，出现呃逆、呕血、抽搐、高热等变证，则病势凶险，难以救治。,辨病势顺逆,.,闭证 ：为邪气内闭清窍，属实证。症见神昏、牙关紧闭、口禁不开、肢体强痉。阳闭者，伴面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑数； 阴闭者，伴面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。 脱证： 为五脏阳气外脱，属危候。症见昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。,辨闭证 脱证,.,辨证候要素（基本证）,风证特征起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等 火热证特征心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽
6、干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或红绛，舌苔黄而干等 痰证特征-多粘涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，舌苔腻，脉滑等 血瘀证特征-头痛，肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等 气虚证特征-神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等 阴虚证特征-心烦不寐，手足心热，盗汗，耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等,.,缺血性中风单证演变规律风证,中风病入院经过治疗病情逐渐趋于稳定，风证逐渐减轻，曲线呈现下降趋势,.,缺血性中风单证演变规律气虚证,随着风火痰瘀邪实证候的消减，气虚证逐渐显现出来，而及时扶助正气对于中风病
7、的康复具有重要意义。,.,缺血性中风证候演变规律风痰证,.,各时段的治疗原则,发病1周以内病情变化迅速 中脏腑痰热内闭清窍者以清热化痰、醒神开窍为法，口服或鼻饲安宫牛黄丸，腑气不通者及时通腑泻热，可静脉滴注清开灵注射液或醒脑静注射液，出血性中风痰热证更宜选用清开灵注射液,.,各时段的治疗原则,痰湿蒙塞心神者以涤痰开窍为主，口服或鼻饲苏合香丸，静脉滴注醒脑静注射液，兼有气虚者需及时扶助正气，可选用生脉注射液、参麦注射液或参附注射液。,.,各时段的治疗原则,中经络表现为风痰阻络者，以熄风化痰、活血通络为法，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，出现痰热腑实证时及时给予化痰通腑中药治疗。,.,
8、各时段的治疗原则,发病12周中脏腑的重症患者仍按照原方案治疗；神志转清者则按照中经络辨证论治，以化痰通络为主，兼有腑气不通者注意通腑泻热。可继续选用活血化瘀中药注射液治疗。 发病14天以后病情平稳者辨证选用益气活血、育阴通络方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。,.,风痰阻络证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 治法：熄风化痰，活血通络,.,风痰阻络证,常用方 化痰通络方 制半夏10g 生白术10g 天麻10g 胆南星6g 丹参20g 香附10g 酒大黄5g 瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁10g、红花10
9、g、赤芍10g； 舌苔黄，兼有热象者，加黄芩10g、山栀5g； 舌苔黄腻，加天竺黄6g； 头晕、头痛，加钩藤10g、菊花10g、夏枯草10g。,.,风火上扰证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 治法：平肝熄风，清热泻火,.,风火上扰证,常用方 天麻钩藤饮加减 天麻10g 钩藤15g 生石决明30g 川牛膝10g 黄芩10g 山栀10g 夏枯草10g 头晕头痛加菊花10g 心烦不寐加莲子心10g、炒枣仁10g 口干口渴加麦冬10g、生地20g 苔黄腻加胆南星6g、天竺黄6g 便干便秘加生大黄6-10g,
10、.,痰热腑实证,症舌脉 半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 治法：化痰通腑,.,痰热腑实证,星蒌承气汤 全瓜蒌30g 胆南星6g 生大黄10g（后下） 芒硝10g（冲服） 方中大黄用量以1015克、芒硝用量以610克为宜 口干口苦热象明显者，加黄芩10g、山栀6g 年老体弱津亏者，加生地20g、麦冬10g、玄参10g 痰多者加天竺黄6g、浙贝母10g 腹胀明显者加枳实10g、厚朴6g,.,化痰通腑法应用,一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复； 二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰
11、神明； 三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。,.,化痰通腑法应用,正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是 治疗痰热腑实证的关键 主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。 若用药后虽大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，则为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法 若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品,.,气虚血瘀证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 治法：益气活血,.,气虚血瘀证,常用方：补阳还五汤 生黄芪30g 全当归10g 桃仁10g 草红花10g 赤芍1
12、0g 川芎10g 地龙10g 气虚明显者，加党参15g、太子参15g 言语不利，加远志10g、石菖蒲10g、郁金10g 心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10g 肢体麻木，加木瓜15g、伸筋草15g 下肢瘫软无力加川断10g、桑寄生10g、杜仲10g牛膝10g 小便失禁加桑螵蛸10g、益智仁10g 血瘀重者加莪术6g、水蛭6g、鬼箭羽10g、鸡血藤15g,.,阴虚风动证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：育阴熄风，活血通络,.,阴虚风动证,常用方：育阴通络汤 生地黄20g 山萸肉10g 钩藤15g
13、天麻10g 丹参20g 白芍10g 挟有痰热者，加天竺黄6g、胆南星6g 心烦失眠者，加莲子心10g、夜交藤15g、珍珠母30g 头痛头晕重者，加生石决明30g、菊花10g 半身不遂而肢体拘急麻木者，加当归15g、赤芍10g、鸡血藤15g、水蛭6g,.,痰热内闭清窍证,症舌脉：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。 治法：清热化痰，醒神开窍,.,痰热内闭清窍证,常用方：羚羊角汤加减配合安宫牛黄丸或至宝丹鼻饲。 羚羊角粉0.6g(冲) 珍珠母30g 竹茹6g 天竺黄6g 石菖蒲10g
14、 远志10g 夏枯草10g 丹皮10g 痰多者，加竹沥10或胆南星6g、全瓜蒌30g 热甚者，加黄芩g、山栀g 高热者，加生石膏g、知母g 腹胀便秘者加生大黄g 抽搐者加僵蚕10g、全蝎g 呕血者加生地g、水牛角g,.,痰湿蒙塞心神证,症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神识昏蒙，痰鸣漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 治法：温阳化痰，醒神开窍,.,痰湿蒙塞心神证,常用方：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸 制半夏10g、茯苓10g、枳实10g、陈皮10g、胆南星6g、石菖蒲10g、远志10g、竹茹g丹参20g 四肢不温，寒象明显者，加
15、桂枝g温阳通脉；舌质淡，脉细无力者，加生晒参g以补益元气；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者，加桃仁、红花、川芎、地龙等活血通络。,.,元气败脱证,症舌脉：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。 治法：益气回阳固脱,.,元气败脱证,参附汤 人参15g 附子10g 汗出不止加黄芪、山萸肉、龙骨、牡蛎、五味子以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参、赤芍、当归等活血通络。,.,中药注射液的使用也应遵循辨证论治的原则，以保证临床应用安全而有效 中风急性期痰热证宜选用清开灵注射液 神昏病人可用醒脑静或清开灵注射液 兼有气阴不足者可用生脉注射液或参麦注射液治疗 急性期阳气外
16、脱者可选用参附注射液,中药注射剂的临床应用,.,一般缺血性中风宜选用复方丹参注射液、丹参注射液、丹参粉针、川芎嗪注射液、三七总皂甙注射液、灯盏细辛注射液等 出血性中风急性期以清开灵注射液为宜，病情趋于稳定后可适当配合活血化瘀的中药制剂治疗,中药注射剂的临床应用,.,清开灵注射液治疗痰热证,组成:胆酸、水牛角、黄芩、金银花、栀子、板蓝根等药 功效:清热解毒、活血化瘀、醒脑开窍 常用剂量：清开灵注射液20-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250-500ml静脉滴注，每日1次,.,缺血性中风常用治法统计,不同组别病人主要治法的使用情况统计图,不同时间段主要治法的分布图,.,缺血性中风方剂使用排序,.,出血性中风常用治法统计,不同组别病人主要治法的使用情况统计图,不同时间段主要治法的分布图,.,出血性中风方剂使用排序,.,中药注射液口服中成药分类表,.,缺血性中风病各类中成药使用分析,.,缺血性中风注射剂应用
