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1、医疗机构校验(个体) 作者: 日期:医疗机构校验(换证)申请书(村卫生所、个体诊所)申请单位: (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号:申请日期: 年 月 日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) -所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)其他( )分类性质 (1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他 ( )隶属关系(1)街道办事处属(2)乡镇属(3)村属(4)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务
2、 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元人员情况:(姓名、执业类别、执业范围、职称等)提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验(换证)登记提交文件、证件1医疗机构校验申请书 ( )2医疗机构执业许可证及其副本 ( )3医疗机构校验期的执业工作总结 ( )4、所有从业人员的资格证、执业证复印件 ( )5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件 ( )5、医疗机构审批、校验现场审核认可书 ( )6、医疗机构业务用房平面图 ( )医疗机构申请校验意见法定代表人签字: 主要负责人签字 : (公章
3、) 年 月 日审查(调查核实)人员意见注:按照医疗机构类别标准进行书写:卫生监督员(签字):卫生监督所意见签字: 年 月 日校验结论登记事项 年度校验校验日期: 年 月 日校验结果(划): 合格( ) 暂缓( ) 暂缓至 年 月 日暂缓原因:1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 使用未经核准的名称4、 超范围执业5、 聘用非卫生技术人员6、 限期改正期间7、 停业整顿期间8、 发布虚假违法医疗广告9、 出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他: 校验机关 (章)经办人 (签名)卫生局意 见:签字: 年 月 日核 准 校 验 事 项执业许可证登记号(医疗机构代码):医疗机构类别:名称:地址: 邮编: 法定代表人(主要负责人):所有制形式:分类性质:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积: 平方米建筑面积: 平方米诊疗科目:床位数: 牙椅数:其它项目:核准药品种类: