《医疗机构校验个体》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构校验个体（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗机构校验(个体) 作者： 日期：医疗机构校验（换证）申请书（村卫生所、个体诊所）申请单位： （章）法定代表人（主要负责人） （章）登记号：申请日期： 年 月 日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） -所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系（1）街道办事处属（2）乡镇属（3）村属（4）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务
2、 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元人员情况：（姓名、执业类别、执业范围、职称等）提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验（换证）登记提交文件、证件1医疗机构校验申请书 （ ）2医疗机构执业许可证及其副本 （ ）3医疗机构校验期的执业工作总结 （ ）4、所有从业人员的资格证、执业证复印件 （ ）5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件 （ ）5、医疗机构审批、校验现场审核认可书 （ ）6、医疗机构业务用房平面图 （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章
3、) 年 月 日审查（调查核实）人员意见注：按照医疗机构类别标准进行书写：卫生监督员（签字）：卫生监督所意见签字： 年 月 日校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 使用未经核准的名称4、 超范围执业5、 聘用非卫生技术人员6、 限期改正期间7、 停业整顿期间8、 发布虚假违法医疗广告9、 出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他： 校验机关 （章）经办人 （签名）卫生局意 见：签字： 年 月 日核 准 校 验 事 项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：分类性质：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数： 牙椅数：其它项目：核准药品种类：
