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1、淋巴瘤治疗指南,瑞金医院 沈志祥,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 周围T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均2%,淋巴瘤反应标准,体检 淋巴结 淋巴结团块 BM CR 正常 正常 正常 正常 CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 75%减少 正常或不确定 PR 正常 正常 正常 阳性 正常 50%减少 50%减少 不相干 肝脾缩小 50%减少 50%减少 50%减少 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现 新病灶 或增加 或增加,Ann Arbor分期C
2、otswolds改良法,分期 累及部位 单一淋巴结组 横隔同侧多个淋巴结组 横隔二侧多个淋巴结组 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶 X 包块10cm E 结外扩展或单个孤立性结外病灶 A/B B症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗,CLL/SLL,典型的免疫表型 CD5+ CD19+ CD20较模糊CD23+ CD10-，周期素D1(-) 需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞 有白血病细胞负荷流式（包括/）明确 肿瘤克隆性 Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期 低危患者存活基本上同年龄相配对照者 中危存活较短 目前各种标准治疗是不能治愈,诱导治疗 、期 局部RT 进展 (Ann
3、 Arbor) 或观察 SLL 否 观察 进度 期 Rai分期 CLL（低危） 是否治疗 治疗指症 (Ann Arbor) 取决治疗 CLL（中危） 指症 是 CLL（高危） 治疗,治疗指症,希望治疗 自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP、纯红AA） 反复发生感染 有症状 累及脏器功能 细胞减少 就诊时肿瘤高负荷 至少6个月疾病稳定进展,治疗,单因子治疗 嘌呤类似物 烷化剂 或 联合化疗抗体为基础治疗 （非蒽环类药物为基础） 如CVP-CTX、VCR、Pred CFR（CTX、Flud、美罗华）,治疗随访,CR 观察或 疾病进展 PR 临床试验 进展 治疗指征 是 否 观察 临床试验 二线治
4、疗 局部RT Flud敏感 耐药 嘌呤类似物 烷化剂类联合化疗,CLL/SLL分类（Rai系统）,分期 特征 预后 0 淋巴细胞增多，外周血L15000/l 好 RM：L 40% 0期伴淋巴结肿大 中危 0-期伴脾/肝或二者均肿大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血压积33% 高危 0-期伴血小板100000/l 高危,滤泡性淋巴瘤,免疫表型： CD20+，CD10，CD23，bcl-2(+)(90%) CD43(-)，CD5(-)，周期素D1（-） 细胞遗传学 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列 现有的标准治疗是不可能治愈 滤泡性大细胞淋巴瘤（国际工作分
5、类法） 滤泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL） 均应以DLBCL治疗,滤泡性淋巴瘤（1-2度）（小和混合细胞淋巴瘤）,、 局部RT化疗 继续反应观察 期 或扩大部位RT CR PR 或观察 复发 a. 决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案 b. 累及野RT（30-40Gy） c. 放疗可改善FFS（无失败存活），但总存活未改善,否 观察 每3m体检一次1年 以后3-6m一次 基于临床表现形象学 治疗指征 临床试验 期复发 或 CR 期巨大腹 局部RT PR 进展 部病变 是 或 、 期 单因子或联合化疗干扰素 或 无反应 抗体为基础的治疗化疗 进展,最初措施,疾病进展,疾
6、病进展应排除转化（组织学证据） 尤在下列情况：LDH 单一病灶不成比例增大 结外病灶发展 镓摄入超过原有基线 新的B症状出现 发生转化以蒽环类药物为基础的治疗,疾病进展 无指症 观察 进展 临床试验 HDCT+SCT 或 CR 或 单因子或联合化疗 PR 临床试验 进展 或 或 治疗指症 有指症 抗体为基础的治疗 观察 放疗化疗 或 无反应 HDCT 局部RT 进展 或 临床试验 进展 或 个体化治疗,治疗指征,入选临床试验 症状 危及各脏器功能 继发于淋巴瘤的血细胞减少 就诊时巨大病灶 在6个月期间病患稳定进展 患者偏爱,组织学转化弥漫性B细胞淋巴瘤,临床试验 既往治疗 或 多种多样 广泛转
7、化 放免治疗 或 姑息或支持治疗 既往未治 局部转化 以蒽环类为基础 或很少治疗 化疗RT,HDCT伴SCT 或 CR 临床试验 或 观察 HDCT伴SCT PR 或 临床试验 临床试验 或 无反应 放免 或进展 或 姑息支持,胃MALT淋巴瘤,表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状 内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚 2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR 典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23，CD43，周期素D1-，bcl-2滤泡- HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润 HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤,非胃部
8、MALT淋巴瘤,NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL 并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效 （除某些皮肤MALT淋巴瘤疏螺旋体） 病变局限RT且可被治愈 某些部位肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺 首选外科手术 晚期患者治疗方法与滤泡性淋巴瘤似 （、） 组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存治疗同DLBCL,胃MALT治疗,共存DLBCL应排除 若DLBCL与胃MALT共存治疗同DLBCL 分期治疗 IE期 常给予HP抗生素治疗 3个月再内镜检查 Hp(+) 再次分期/HP活检 若有症状可提前检查 IE或 可考虑抗H.P.治疗 Hp(-) 或 RT（30-36Gy）,化疗
9、 （单因子或联合） 内镜 和期 有治疗指征 或 再分期 (晚期病变) 局部RT 少见 无治疗指征 观察,治疗指征,GI出血 诊断时巨大肿瘤 症状 至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能 患者偏爱,HP(-)淋巴瘤(-) 观察 HP(-)淋巴瘤(+) 无症状 再观察3个月 3个月内镜 或局部RT 活检分期 有症状 RT HP(+)淋巴瘤(-) 二线抗生素 HP(+)淋巴瘤(+) 病情稳定二线抗生素 病情进展RT 活检排除大细胞淋巴瘤 再评价：疾病缓慢反应或无进展继续观察,HP(-)淋巴瘤(-) 观察 HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 6个月内镜 或选择病例继观 活检分期 HP(+)淋
10、巴瘤(-) 考虑其他抗生素治疗 HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 考虑其他抗生素,随访内窥镜,最佳时间不清楚 结果CR观察内镜随访 RT后复发参阅滤泡性淋巴瘤 治疗指征 抗生素治疗后复发：系统性：同上 局灶性：RT,套细胞淋巴瘤,免疫表型：CD5+ CD10 CD20+ CD23- 周期素D1(+) CD43+ 独特染色体易位 t(11;14) 1/3患者 国际工作分类法：弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤 具有惰性和侵袭性NHL的最坏特征 无惰性自然病程，有侵袭性NHL相似特征 传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短 某些MCL：CD5- CD23+测周期素D1,套细胞淋巴瘤,诱导 临床
11、试验 CR 复发 、 或 （表现为局部） 联合治疗 PR 临床试验 罕见 或 RT 进展 或 观察 （选择病例） 临床试验：如HDT+SCT,临床试验 CR 复发 或 联合治疗 PR 临床试验* 或 某些选择病例 进度 观察 * 临床试验：HDT+SCT 二线治疗方案伴姑息意图,弥漫大B细胞淋巴瘤,最常见成人的淋巴样肿瘤 典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3- 鉴别：周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞 （CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴 母细胞淋巴瘤） 治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、 周围T细胞淋巴瘤 3度滤泡性淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗考虑肿瘤溶解综合症的预防,非大
12、包块f CHOP3-4疗程+RT 、期 （10cm） （36-40Gy）（淋巴累及区） 大包块 CHOP68疗程fRT （10cm） （36-40GY）（淋巴累及区） f：若LDH2MG明显胸腔内病变 （甚至10cm)CHOP6疗程+RT,CHOP6-8疗程h 低/低中危 +美罗华（60y） （IPI0-1） 美罗华（60y） 、期e +年龄调整 高/中高危 临床试验i IPI （IPI2） 或 CHOP6-8方程 +美罗华（60y） 美罗华（60y） e：某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、BM）CNS预防 h：目前临床研究CHOP最理想，但其他以蒽环类为基础 可接受 i：可包括高剂量治疗, 3-4疗程后重复所有阳性研究 中期分期 （包括镓67和PET） 随访 CR 继续完成总疗 完成所有治疗 程6-8CHOP 重复所有阳性研究 随访 PR 同上或考虑 若有残余病变 其他治疗 再次活检 无反应或进展 见复发治疗,随访,CR 每3个月随访2年 每6个月随访3年 PR 无反应
