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1、食管癌的规范化治疗 2011年,食管癌最新分段,定位以肿瘤上缘所在的位置决定以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置,颈段食管,上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎， 内镜检查距门齿15厘米至20厘米。,胸上段食管,上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。 内镜检查距门齿20厘米至25厘米,胸中段食管,上至奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。 内镜检查距门齿25厘米30厘米。,胸下段食管及食管胃交界,上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的
2、末节，故包括了食管胃交界。（Esophagogastric junction, EGJ)其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。,食管胃交界癌与贲门癌,EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称贲门癌，连同胃其他部位发
3、生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。,食管癌的TNMG定义及分级,食管结构及肿瘤进展示意图,原发肿瘤(primary tumor, T),Tx:原发肿瘤不能确定； T0:无原发肿瘤证据； Tis:重度不典型增生； T1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层 或粘膜下层； T1a:侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b:侵犯粘膜下层；,T2:肿瘤侵犯食管肌层； T3:肿瘤侵犯食管纤维膜； T4:肿瘤侵犯食管周围结构； T4a:侵犯胸膜、心包或膈肌； T4b:侵犯其他临近结构如主动脉、椎体、气管等。,区域淋巴结（Regional Lymph Nodes),Nx:区域淋巴结转移不能确定； N0:无区域淋巴结转移
4、； N1:1-2枚区域淋巴结转移； N2:3-6枚区域淋巴结转移； N3:7枚区域淋巴结转移； 注：必须将淋巴结转移数目与清扫淋巴结总数一并记录,远处转移（Distant Metastasis, M),M0:无远方转移； M1:有远方转移。,肿瘤分化程度（Histologic Grade, G）,Gx:分化程度不能确定-按G1分期 G1:高分化癌 G2:中分化癌 G3:低分化癌 G4:未分化癌-按G3分期,食管癌的TNM分期（鳞癌）,分期 T N M G 部位 0 is 0 0 1,x - A 1 0 0 1,x - B 1 0 0 2-3 - 2-3 0 0 1,x 下段，x A 2-3 0
5、 0 1,x 中、上段 2-3 0 0 2-3 下段，x B 2-3 0 0 2-3 中、上段 1-2 1 0 - -,食管癌的TNM分期（鳞癌）,分期 T N M G 部位 A 1-2 2 0 - - 3 1 0 - - 4a 0 0 - - B 3 2 0 - - C 4a 1-2 0 - - 4b - 0 - - - 3 0 - - - - 1 - -,食管癌的TNM分期（腺癌）,分期 T N M G 部位 0 is 0 0 1,x - A 1 0 0 1-2,x - B 1 0 0 3 - 2 0 0 1-2,x - A 2 0 0 3 - B 3 0 0 - - 1-2 1 0 -
6、-,食管癌的TNM分期（腺癌）,分期 T N M G 部位 A 1-2 2 0 - - 3 1 0 - - 4a 0 0 - - B 3 2 0 - - C 4a 1-2 0 - - 4b - 0 - - - 3 0 - - - - 1 - -,食管癌的引流淋巴结 分组及名称,食管淋巴结,食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称,1 锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与锁 骨上 2R 右上气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间 2L 左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间 3P 后纵膈淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结,食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称,4R 右下气管旁淋巴结
7、：位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间 4L 左下气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与隆凸之间 5 主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面 6 前纵膈淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方 7 隆凸下淋巴结：位于气管分叉的根部,食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称,8M 中段食管旁淋巴结：位于气管隆凸至下肺静脉根部之间 8L 下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉根部与食管胃交界之间 9 下肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内,食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称,10R 右气管支气管淋巴结：位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间 10L 左气管支气管淋巴结：位于隆凸与左上叶支气管起始部之间 11
8、肺叶间淋巴结 12 肺叶淋巴结 13 肺段淋巴结 14 肺次段淋巴结,食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称,15 横膈淋巴结：位于膈肌膨隆面与膈脚之间 16 贲门周围淋巴结：位于胃食管交界周围的 淋巴结 17 胃左淋巴结：位于胃左动脉走行区 18 肝总淋巴结：位于肝总动脉走行区 19 脾淋巴结：位于脾动脉走行区 20 腹腔淋巴结：位于腹腔动脉周围,食管癌治疗现状,食管癌的流行趋势,中国是食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位 全球每年死于食管癌约30万人（中国占半数以上） 特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发 中国食管癌仍占绝大多数，近年发病率有所下降,食管癌目前治疗状况,初诊时约有80%的
9、患者已属中、晚期，失去治愈机会 目前食管癌以外科为主的综合治疗，但总的食管癌五年生存率10% 手术切除后总5年生存约30%，期食管癌5年五年生存率约7090% 食管癌的预后取决于就诊时的TNM分期,我国食管癌外科治疗结果,年代 作者 病例数 吻合口瘘率 手术死亡率 5年生存率 （%） （%） （%） 1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.4 1996 许广照 2876 1.3 2.1 42.3 1998 李保田 2201 1.6 1.0 30.0 1998 张汝刚 5498 3.8 3.5 30.4 2001 佘志廉 230 1.7 1.3 40.9 2003 彭 林 356 0.
10、8 0.0 55.5 2006 吕英义 576 1.9 0.3 49.2 2009 吴昌荣 1690 2.2 0.2 54.8,早期食管癌外科治疗结果,年代 作者 病历数 5年生存率 10年生存率 （%） （%） 2001邵令方 204 92.6 71.6 2002王国清 307 84.1 72.9 2005平育敏 329 71.1 63.6,食管癌淋巴结转移规律,例数 LN转移率（%） 原位癌 76 0.0 粘膜癌 126 1.4 粘膜下癌 34 15.6 T1 34 23.5 T2 82 48.8 T3 304 61.8 T4 45 82.2,食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响,年代 作者
11、 LN() LN(+) LNM3 1995 孙克林 二野44.9 12.8 0（5） 2008 张合明 二野53.9 17.5 2.9（4） 2001 佘志廉 二野41.8 14.5 三野67.3 24.0 2006 朱宗海 二野62.2 30.2,食管癌外科治疗模式比较,左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟，导致术后淋巴结复发率339，其中 下颈上纵膈淋巴结复发占640(佘志廉)； 颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为197和278(肖泽芬),食管癌外科治疗模式比较,普通三切口较完全的二野清扫。 右后外侧开胸+上腹部正中切口(IvorLewis）完全二野淋巴
12、结清扫 右后外侧开胸+上腹部正中切口+颈部U形切口完全三野淋巴结清扫。 国内外资料证实二野或三野清扫能明显提高5年生存率（1020%），减少局部淋巴结复发率（33997）。,食管癌外科治疗模式选择,右后外侧三切口+三野清扫手术创伤大，并发症多，对早期和晚期食管癌益处不大，只适合胸段中晚期食管癌怀疑有颈部淋巴结转移的病人。,食管癌外科治疗模式选择,右后外侧二切口+二野清扫 适合胸中下段中晚期食管癌不伴有颈部淋巴结转移的病人 左后外侧一切口是否可以考虑逐渐被放弃?,新技术在外科治疗中的应用,一、早期食管癌的内镜下治疗,食管镜下食管粘膜切除术 (Endoscopic esophageal mucos
13、ectomy),食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学治疗 (Photodynamic therapy，PDT)、 内镜激光治疗、局部药物注射等,食管粘膜切除术的适应征,病灶长度小于3cm，宽度小于12食管周径； 食管粘膜上皮内癌(m 1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者； 食管上皮重度不典型增生及Barretts食管粘膜高度腺上皮不典型增生。,食管粘膜切除术(EMR)优缺点,优点：微创，疗效好，恢复快， 费用低， 不影响患者的生活质量。 缺点：不能清扫淋巴结,早期食管癌的内镜诊断,我国把早期食管癌分成 充血型 糜烂型 斑块型 乳头型,充血型,充血
14、型,糜烂型,斑块型,斑块型,早期食管癌外科治疗选择,早期粘膜上皮内癌(m 1癌)、粘膜内癌(m m癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者： 推行食管粘膜切除 早中期食管癌(侵及粘膜下层，cT 12 NOM0)： 胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗或常规开胸手术治疗。,中晚期食管癌外科治疗选择,分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：推荐右后外侧开胸+腹正中切口开腹二切口行二野淋巴结清扫或三切口+三野淋巴结清扫(颈部B超显示有淋巴结肿大者)。 分叉以上胸上段食管癌：推荐三野清扫的三切口手术。 侵出肌层或有明显淋巴结转移的食管癌患者：推荐先行术前放疗或放化疗+手术 分叉以下中下段食管癌(不伴有右上纵膈淋巴结转移的情况下)可以考虑左后外侧一切口手术+术后综合治疗。,快速康复外科治疗,快速康复外科治疗是指采用一系列方发、手段、技术促进患者术后加速康复。 它不是技术创新，而是一系列技术的组合。,食管癌的肠内营养,肠内营养的途径,空肠营养管的应用,术前放置 与胃管同时放置 术中放置 吻合后插入放置,管饲时间表,谢谢！,的,规范化,肠内营养的途径,
