非车险理赔实务9月课件

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1、,非车险理赔实务,2010年,（一）保险领域广泛 （二）法律关系复杂 （三）业务国际性强 （四）共保、分保普遍应用 （五）保险中介应用频繁, 非车险理赔要点,非车险理赔的特点,理赔流程概述, 非车险理赔要点,（一）报案 统一由 95518专线接受被保险人的报案;其他部门或人员收到被保险人报案的，应及时向95518转报案。 95518专线人员接到报案后，详细询问报案人有关案件的情况，同时要求被保险人保护好现场。 （二）调度 95518专线将报案信息传送给调度人员，调度人员根据具体情况对案件进行调度。, 非车险理赔要点,理赔流程概述,（三）查勘定损 1、查勘人员在查勘前对承保情况进行了解，初步核对

2、出险标的的承保情况、保险期间、保险责任和除外责任。 2、赶赴现场进行查勘、拍照，了解标的受损情况，核查出险时间、地点，初步判断损失原因和损失程度，并对当事人、证人做好调查询问工作。 3、如果灾害尚未控制继续蔓延，则会同被保险人及有关部门共同研究采取施救措施，尽量减少保险标的损失。并按照“必要”、“合理”的原则，核定施救费用。 4、查勘工作结束后，完成现场查勘报告，对标的受损情况以及保险责任是否成立等提出初步意见。, 非车险理赔要点,理赔流程概述,（三）查勘定损 5、如案件涉及人伤，通知医疗跟踪人员进行医疗跟踪。 医疗跟踪人员接到涉及人伤的报案后，与被保险人联系，制定相应的医疗跟踪计划，实施医疗

3、跟踪。 6、对于船舶险、货运险案件，必要时安排人上船检验，了解情况，取得保函，必要时聘请律师以被保险人名义向法院申请财产保全和证据保全。 7、对于农险，由于农作物具有生命性，因此农业保险往往设立不同的观察期，采取二次或多次查勘定损方法核定损失。 8、非车险在出现重大损失时，由于自身技术力量和权威性等原因，往往需委托检验人或公估机构进行检验，或聘用海外代理人进行查勘检验。 9、受损标的残余部分归被保险人，并根据可利用程度，实事求是、合情合理地作价从赔款中扣除。, 非车险理赔要点,理赔流程概述,（四）立案 1、在初步确定保险责任后，进行立案处理。 2、对出险原因明显不属于保险责任范围或客户放弃索赔

4、的，作“注销”处理。 3、立案后，根据查勘定损进展情况，对估损金额进行调整，使其逐步接近于赔付金额。, 非车险理赔要点,理赔流程概述,（五）收集资料 在被保险人索赔时，接受客户移交的索赔资料、事故证明材料等单证，并进行初审。材料不齐全需补充的，应当场告知客户。 （六）理算 根据查勘定损结论和保险条款，审核相关索赔单据，据以计算赔款。 涉及人员伤亡的案件，由医疗审核人员审核相关医疗费用后进行理算。 （七）核赔 核赔人员结合条款内容和保险原理，对保险责任认定、定损依据和结果、赔款计算等内容进行审核，形成核赔意见。 （八）结案、归档 涉及案件的所有损失、所有费用均已经核赔通过后，在系统中进行结案处理

5、。 结案后，应将案件所有单证、材料按要求整理，装订、登记、保存，以备参考和查证。 （九）支付赔款 通知被保险人领取赔款；或通过银行卡支付赔款。, 非车险理赔要点,理赔流程概述,（一）企财险 1、现场查勘 重视第一时间的现场查勘工作，了解查勘工作的主要内容和关键点： （1）查明出险时间、地点、原因、施救及经过。 （2）清点、确定保险财产的损失程度和数额。 （3）查阅资产负债表、总帐、明细帐、出入库单据、盘点表、记帐凭证、发票、成本计算单等相关帐册凭证，确认受损财产所属会计科目和明细帐卡，是否属于保险财产，被保险人提供的标的损失数量、价格、成本计算是否与帐簿相符。, 非车险理赔要点,理赔要点,（一

6、）企财险 2、保单责任认定 对出险标的的承保情况，包括：主险、附加险条款（尤其是保险责任、除外责任、释义的规定）、特别约定等的内容要详细了解、全面掌握、正确解读（销售人员对所售保单要有责任心，正确引导客户，使其正确理解条款的体例、保险责任、除外责任，有关自然灾害和意外事故的定义等；尽量完善、明确承保条件，减少容易导致日后产生理赔争议的事项，尤其是现行的新条款，对于销售人员的承保完善能力要求就更高了）。然后根据查勘过程中取得查勘记录、事故证明及有关材料，结合保险基本原理（如近因原则等），对照保单有关保险责任和除外责任的规定，分析灾害或事故的主客观原因，判定是否属于保险责任。, 非车险理赔要点,理

7、赔要点,（一）企财险 3、损失核定 （1）将损失清单与保单核对，与财务帐册报表核对。同时了解各出险保险标的保险金额的确定方式和构成，并据此确定损失计算的原则和基础，坚持分项承保，分项理赔的原则； （2）固定资产受损：查明细帐，分项摘录编号、原值、折旧、净值；建筑物还应索取工程决算表； （3）存货受损：对受损存货更要坚持分项、分类核定。根据原材料、在产品、半成品、产成品、包装物、低值易耗品等各科目的定义、存放地点、账目余额以及被保险人的成本计算方法合理核定损失； （4）在建工程：查“在建工程”科目帐面余额、工程预算表； （5）逐项审核施救费用、清残费、特别费等费用损失清单；, 非车险理赔要点,理

8、赔要点,（一）企财险 4、赔款计算 在损失核定的基础上，根据保单条款有关规定计算最终赔付金额。 赔款计算环节的控制要点： （1）承保比例的确定:根据保单中有关保险金额和保险价值的确定方式以及保单中有无关于足额承保的特别约定或附加条款来判定被保险人是否足额投保，并计算出承保比例，分项承保时，可视具体情况计算出分项承保比例； （2）免赔额的正确适用与扣除，尤其是当保单中的免赔额规定不只一项时； （3）是否有重复保险存在。, 非车险理赔要点,理赔要点,（一）企财险 5、核赔 （1）了解承保、出险情况和案件处理过程； （2）审核保险责任 （3）审核赔案单证 （4）审核损失核定过程（包括标点损失和费用损

9、失核定） （5）审核赔款计算是否正确, 非车险理赔要点,理赔要点,（二）家财险： 1、现场查勘 （1）盗抢险案件中，现场痕迹应包括门 窗撬锁痕迹和室内痕迹。 （2）在核定保险标的损失项目时，建议案件处理人员在现场与被保险人共同清点的受损财产，经各双方核对无误后，在损失清单上签字确认。而不应等被保险人提出清单后再查勘确定，以避免道德风险。, 非车险理赔要点,理赔要点,（二）家财险： 2、核定保险责任 （1）核定出险时间是否在保险期限内； （2）核定出险地点与保险地址是否相符； （3）核定投保房屋的使用性质； （4）核定受损财产是否属于保险标的范围； （5）核实被保险人对受损财产是否具有保险利益；

10、 （6）核实出险原因是否属于保险责任； （7）对火灾或盗抢案件损失，应考虑客户的报损项目同其经济收入情况和从事的职业是否有合理的关联； （8）个人抵押贷款（综合）保险中的还贷保证保险责任成立的条件为“被保险人因意外伤害事故所致死亡或伤残，以及被保险人失踪后被人民法院宣告为死亡，而丧失全部或部分还贷能力，造成连续三个月未履行或未完全履行个人房屋抵押借款合同约定的还贷责任”。, 非车险理赔要点,理赔要点,（二）家财险： 3、损失理算 （1）注意条款中对条房屋及室内装饰赔偿方式的约定。2009版条款中约定无论是室内财产还是房屋及装潢均采取第一危险赔付方式。 （2）出险时的实际损失应以出险时购买类似物

11、品的价格为标准，综合考虑市场询价及实物的新旧程度（如，家具可根据款式来推断新旧程度，电气可根据功能、款式来推断新旧程度），应根据不同的标的合理制定一致的折旧标准。, 非车险理赔要点,理赔要点,（三）船舶险： 1、在审核资料前的施救救助、查勘检验、 聘请检验人和律师、调查取证、碰撞责任谈判、 救助费用谈判、船舶修理、船舶打捞等各个环节， 保险人都必须提前介入，如果完全放手由被保险人处理，就很难控制责任和费用，赔付金额将大幅增加。 2、在施救救助阶段，要积极地寻求合格的救助人制定合理的救助方案，防止被保险人消极等待，造成损失扩大。采取何种救助方式（“无效果，无报酬”方式、雇佣合同或一揽子救助合同）

12、是保险人应当决定的事情，除情势非常危险外，一般不宜采用“无效果，无报酬”的方式救助。 3、在查勘检验阶段，既要检验船舶损害的范围，也要注意调查事故发生的原因，对于可能构成拒赔的因素要特别关注，必要时应深入跟踪查证。但注意此阶段只是收集固定证据，不要口头或书面向被保险人做出拒赔的意思表示。 4、在船舶送修前，一定要完成对船舶损害的检验，船底的损害可在船舶进坞后检验，但绝不能在船舶开始修理后再进行检验。对于本船和碰撞对方的船舶都应如此。, 非车险理赔要点,理赔要点,（三）船舶险： 5、聘请检验人和律师应以本公司为主，防止被保险人完全控制检验人和律师，损害本公司的利益。如果与被保险人的利益分歧实在太

13、大，可以考虑在被保险人聘请的检验人和律师之外，本公司另行聘请检验人和律师。对于检验人和律师的工作，应根据情况需要给出明确的指示，对于案件进展必须随时掌握，不可将理赔工作完全交给检验人或将案件处理完全交给律师。 6、发生船舶碰撞事故的，首先应考虑从对方船舶取得担保，特别对于外轮不能轻信其口头承诺，在对方船舶离开前还没有提供满意担保的要采取扣船措施。碰撞事故涉及本船责任时，应该计算各方面的索赔总额是否超过其责任限制，千万不可在其他索赔还不明确时就与部分索赔人达成赔偿协议或实际赔偿。 7、代被保险人向对方提供担保的，应只限于对保险责任范围内的损失项目提供担保，其他损失项目的担保应由保赔保险人或船东自

14、己提供。 8、在协助被保险人进行船舶打捞前，要评估船舶是否具有打捞价值，切不可对不具打捞价值的船舶进行打捞。 9、对于被保险人的委付一定要谨慎对待，不能随意接受委付，以免带来相应的责任和义务。不接受委付的也不一定构成推定全损。, 非车险理赔要点,理赔要点,（四）货运险： 1、查勘定损 （1）核查出险时间 （2）检验出险货物 （3）初步判断损失原因 （4）确定损失金额 （5）采取或指导被保险人采取 相应措施 a.指导被保险人向第三方进行索赔 b.施救整理受损财产 c.指导和通知被保险人提供相应的索赔单证 （6）责任分析与确定 a.损失原因分析 b.责任审定 （7）损失确定 a.保险货物定损 b.

15、施救费用确定 c.损余处理, 非车险理赔要点,理赔要点,（五）意外健康险： 1、初审和估损 （1）审核出险时保险合同是否有效： 对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。 对于出险时效力终止的保险合同，也应填写初审意见表，转入立案环节。 （2）审核出险事故的性质 根据保险合同及保险金给付申请书及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故： 对于出险事故在保险责任范围内的，应进一步审核索赔申请人所提供的证明材料是否完整、有效； 对于出险事故不在保险责任范围内的，也应填写初审意见表，转入立案环节。, 非车险理赔要点,理赔要点,（五）意外健康险：

16、1、初审和估损 （3）审核事故证明材料 根据保险金给付申请书及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等； 审查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料； 审查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效； 如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。对于需要进行伤残观察的理赔案件，应填写初审意见表，转入立案环节。 审核证明材料是否完整有效，如材料不完整，应告知索赔申请人尽快补齐证明材料，并在初审意见表中注明需要补充的材料，同时转入立案环节。, 非车险理赔要点,理赔要点,（五）意外健康险： 1、初审和估损 （4）确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 根据损失情况判断是否属于现场查勘/调查和医疗跟踪的范围，确定是否需要查勘事故现场，或者进行事故调查及医疗跟踪。对复杂的事故，可根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原