胆总管结石护理查房PPT

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1、护理查房,一例胆总管结石患者的围手术期的护理 肝胆血管外科 主讲人：武前红 指导老师：卢倩,目录,1 病史介绍 2 护理查体 3 护理问题及措施 4 疾病相关知识 5 诊疗新进展,1.病史介绍,患者:34床 性别:女 年龄:77岁 姓名：吕友英 住院号:201522540 患者系上腹痛伴发热40小时于2015年7月5日入院。2年前“胆管结石”行手术治疗。有慢性支气管炎，心律失常，血糖升高病史。 测T:38.9 ，P:86次分 ，R:21次分 BP:15892mmHg。 体格检查：神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10，愈合良好，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移

2、动性浊音（-），肠鸣音4次/分，上下肢无浮肿。,1.病史介绍,辅助检查: 1.既往上腹部CT示:胆总管结石 初步诊断:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病,1.病史介绍,1.病史介绍,辅助检查: 2.心电图示：房颤 心率84次/分 ST段改变 3.我院超声示：胆囊切除 肝内外胆管扩张 胰管轻度扩张 4.护理检查：疼痛为阵发性，伴眼黄尿黄。 无恶心呕吐。神清，腹平软，右上肋缘下 见陈旧性手术疤痕，长约10，愈合良好， 右上腹轻压痛。,1.病史介绍,患者完善相关检查于7月15日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术，但患者入手术室后发现心率快，最高达190次/分，与患者家属沟通后，取消

3、手术，请心内科会诊。 患者完善相关检查和术前准备于7月20日在全麻下行胆总管切开取石+术中胆道镜术，术后诊断：胆总管结石。 测BP:14070mmHg P:76次分 T:36.3 R:20次分。 手术过程顺利，术后病人安返。术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定时挤压 保持引流通畅、做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗, 静脉镇痛泵使用中给予吸氧，心电监护，保留导尿，注意观察生命体征，文氏孔引流及T管引流情况。 引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液体，保留导尿管一根，引流出淡黄色液体，各予妥善固定、挤压、保持通畅。,1.病史介绍,主要护理经过 7.20 术后严密

4、监护，吸氧，心电监护并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、保肝、止血、雾化吸入、营养支持治疗 7.21 9:00停吸氧 11:00协助取半卧位 7.22 0:23患者白天至现在尿量600ml，遵医嘱予呋塞10mgiv 9:00文氏引流管拔除，尿管夹闭，镇痛棒拔除 13:00心电监护停止 7.23 9：00遵医嘱拔除尿管，小便自解 7.24 23:00患者体温38.8医嘱予地塞米松10mg静推。 现患者保留T管，生命体征平稳，嘱其适当活动。,1.病史介绍,2. 护理查体,1.生命体征 2.切口敷料 3.引流管情况 4.饮食 5.活动 6.排泄情况 7.生活自理能力,3 护理问题及措施,术前： 7.5 P

5、1：腹痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 I:密切观察生命体征及病情变化，如有异常及时报告生。 估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质 、 发作时间、诱因及缓解的相关因素。 卧床休息。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛 2015 7.6 O:患者自诉疼痛缓解。,3 护理问题及措施,术前： 7.5 15:50 P2 :体温升高(T38.8) 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 I:观察患者体温的变化。 给予适当松开盖被 给予温水擦浴等物理降温，物理降温 后体温未下

6、降，遵医嘱给予地塞米松5mg iv。 检测患者体温变化。 7.6 11:00 O:体温36.7恢复正常。,3 护理问题及措施,术前: 7.5 P3 ：有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关 I:提供相关知识：胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。 注意观察患者的皮肤情况。 指导病人修剪指甲不可用手抓挠皮肤，防止破损。 保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。 瘙痒严重者，遵医嘱给予外用药物或其他治疗。 7.67.19 O:患者皮肤粘膜无破损和感染。,3 护理问题及措施,术前： 7.5

7、 P4:营养失调 低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。 I:对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。 对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。 7.19 O:患者营养状况得到改善。,3 护理问题及措施,术前： 7.6 P5:知识缺乏 缺乏胆石症和胆道镜手术的相关知识。 I: 告知患者及家属疾病的原因。 向患者讲解疾病的临床表现。 向患者讲解相关检查的注意事项。 7.7 O: 患者掌握手术相关知识，配合治疗。,3 护理问题及措施,术后： 2015 7.20 13:00 P6：

8、切口疼痛 I:监测生命体征，观察切口疼痛持续时间及性质。 静脉镇痛泵持续使用。 保持环境安静，减少不良刺激。 必要时遵医嘱予止痛药物。 协助取舒适的卧位。 7.24 O:患者自述疼痛缓解。,3 护理问题及措施,术后： 7.20 P7 :引流管护理 I:引流管妥善固定，定时挤压保持引流管通畅。 加强观察引流液的颜色、性状和量 引流管标识明确，悬挂防脱管标识。 预防感染，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖（T管），保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。 平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（

9、导尿管）逆流引起感染。 7.22 O：文氏引流管拔除。 7.23 O：导尿管拔除。,3 护理问题及措施,术后： 7.20 P8 T管的护理 1.放置T管的目的和作用： 引流胆汁和减压 引流残余结石支撑胆道经T管溶石和造影 2.T管的护理：加强观察 妥善固定引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。 保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。 观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的，量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800l20Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时

10、内引流量约为300500ml，恢复进食后，每日可有600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多常提示胆管下端梗阻应进一步检查，并采取相应的处理措施。 定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作,3 护理问题及措施,T管拔管的护理 ： 若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后1 0日左右，试行夹管12日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24

11、小时充分引流造影剂后，再次夹管23日，病人仍无不适时即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。,3 护理问题及措施,术后： 7.20 P9：自理缺陷 与术后切口疼痛有关 I :协助病人满足正常生理需要，如协 助洗漱、擦洗等。 保持床单位清洁。干燥和平整，定时翻身，并观察受压皮肤情况。 7.24 O:患者日常生活功能评分？分。,3 护理问题及措施,术后： 7.24 23:00 P10:体温升高（T38.8）：与术后吸收热或术后感染有关 I :观察患者体温的变化。 给予适当松开盖被 给予温水擦浴等物理降温，物

12、理降温后体温未下降，遵医嘱给予地塞米松10mg iv。 检测患者体温变化。 控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。 O9 患者体温恢复正常（T：？）。,3 护理问题及措施,术后： 7.20 PC:出血 I:观察腹部体征及生命体征变化。 观察各引流液的颜色、量、及性状。 观察患者切口敷料有无渗出。 观察患者神志及尿量。 心电监护，密切观察血压、心率变化。 7.23 O:文氏引流管及导尿管拔除，无出血症状。,3 护理问题及措施,术后： 7.20 PC：胆漏 与胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅有关 I:观察切口敷料处有无黄绿色胆汁样液体渗出。 能进食时，鼓励进

13、低脂、高蛋白、高维生 素，少量多餐。 长期大量胆漏者，遵医嘱及时补充水和电 解质，以维持平衡。 做好引流管的护理。 7.24 O：胆瘘发生。,3 护理问题及措施,术后： 7.20 P13：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 I：鼓励患者早期床上活动，定时翻身叩背 注意观察患者的皮肤情况。 指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。 保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。 7.24 O：患者皮肤粘膜无破损和感染。,3 护理问题及措施,术后： 7.20 P14: 知识缺乏 关于术后相关知识 I: 告知患者术后禁食的目的及时间。 告知患者术后出现消化不良、脂 肪性腹泻等原因解除其焦虑情绪。

14、告知患者术后合理饮食的原则如少量多 餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤 维饮食、少吃含脂肪多的食品。 告知患者术后的相关注意事项。 7.21 O：患者已掌握疾病相关知识。,3 护理问题及措施,术后： 7.21 PC肺部感染 与术后长期卧床有关 I：观察患者咳嗽咳痰情况 定时给予患者翻身、叩背，鼓励患者进行有效咳痰 吸氧，遵医嘱给予其氨溴索雾化吸入 鼓励患者早期进行床上翻身运动 7.24 O:患者未出现肺部感染,3 护理问题及措施,术后出院患者的健康教育： 1.饮食指导：饮食宜清淡，低脂饮食，注意饮食卫生 2.定期复查：出现腹痛、黄疸、发热、厌食等症状时及时就诊 3.带T管出院病人的指导：穿宽松

15、柔软的衣服，淋浴时可用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染，避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管导致管道脱出。出现引流异常或管道脱出时及时就诊。,4 疾病相关知识,1.胆道系统的解剖知识： 胆汁的生成、分泌和作用 生成 由肝细胞和毛细胆管 分泌，成人每日分泌胆汁800 1200ml 分泌 受神经内分泌的调节 作用 乳化脂肪，促进消化 吸收，刺激胰脂肪酶分泌并 激活、中和胃酸等,4 疾病相关知识,2.胆石症： 包括发生在胆囊和胆管内的结石，是:道系统常见病和多发病。在我国，胆石症的患病率为0.9%10.1%，平均5.6%，女性与男性的比例为2.57：1。,4 疾病相关知识,3.胆石症的分类： （按结石

16、所在部位） （1）胆囊结石 （2）肝内胆管结石 （3）肝外胆管结石,4 疾病相关知识,3.胆石的分类： （按结石的化学成分） （1）胆固醇结石 （2）胆色素结石 （3）混合型结石,4 疾病相关知识,病因： （1）胆道感染：胆汁淤积、寄生虫或细菌等引起胆道感染 （2）胆道异物：如虫卵和蛔虫的尸体亦可成为结石的核心 (3)胆道梗阻 (4)代谢 异常:胆汁中胆固醇浓度明显增高 （5）胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞（6）其他：雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和。,4 疾病相关知识,相关检查： 1.B超：是诊断胆道疾病的首选方法 2.超声内镜EUS:是一种直视性的腔内超声技术 3.放射学检查：经内镜胰胆管造影ERCP、PTC、MRCR 4.胆道造影 5.胆道镜检查