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1、.,病例介绍,胡某 性别:男 年龄:56岁 入院日期:2014年07月21日 16时10分,.,患者因“咳嗽、咳痰半月，气喘1周”入院。 既往史：有长期吸烟史；2011年曾因外伤致左侧前臂骨折，于我院行开放复位内固定术；否认药物过敏史。 入院查体：T：37.6；P：84次/分；R：26次/分；BP：120/70mmHg，SPO2 93%。急性病容，查体合作，正力型，自动体位。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，呼吸运动两侧对称、减弱，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清
2、音,两肺呼吸音粗，双肺可闻及干性啰音。心界正常,心尖搏动正常,心率84次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，无杵状指（趾）。双下肢无水肿。,.,入院前7月15号我院门诊胸片：双下肺炎。 入院后辅助检查结果： 血常规：WBC 10.1109/L,RBC3.91012/L, HGB 129g/l, HCT 0.40L/L， PLT82109/L，L 8.8%，M 3.6%，N 86.9%，EOS% 0.6%，BAS% 0.1%； 肝功能：TBIL 25.9umol/L,DBIL7.1 umol/L,TP 58.
3、2g/L,ALB 30.3g/L，余值正常； 心肌酶：LDH 416U/L,CK 36.6U/L，HBDH 351U/L； 肾功能基本正常； 电解质：钾3.1mmol/L，余值正常；CRP 49.2mg/L； 肺炎支原体抗体、结核分枝杆菌抗体阴性； 血沉46mm/h；凝血功能、D-二聚体基本正常； 动脉血气分析：PH7.454，O2Sat 69%,HCO3 20.6mmol/L,BE-3mmol/L,TCO2 21mmol/L,PO2 33mmHg,PCO2 29.3mmhg。,.,入院后予以抗感染（头孢他啶、左氧氟沙星）、平喘、止咳、祛痰及对症支持治疗。 患者入院后当晚出现发热，最高体温38
4、.5，行对症治疗后热退，第二天上午出现高热、呼吸困难、胸闷不适，鼻导管吸氧状态下血氧饱和度持续下降，69%左右。 第二天下午复查动脉血气分析：PH7.35 ，HCO3 17.6mmol/L，BE -8mmol/L，PO2 67mmHg，PCO2 31.9mmHg，氧和指数为163.4。降钙素原1.02ng/ml，提示中度全身性感染。,.,7月23日急查胸部CT,.,.,.,.,.,.,患者病情进展快，症状重，考虑诊断:1.重症肺炎 2.急性呼吸窘迫综合症。 予以无创呼吸机辅助通气、加强抗感染（亚胺培南西斯他汀）、抗病毒（阿昔洛韦、奥司他韦）、甲强龙（80mg ivdrip q12h）抗炎等对症
5、支持治疗后患者呼吸困难症状逐日好转。,.,7月28日复查胸部CT： 1.考虑双肺感染，双肺上叶病变较2014-07-23CT扫描吸收，余大致与前片相仿。2.双侧胸膜稍增厚。,.,.,.,.,.,患者呼吸困难症状好转，偶有咳嗽，基本无咳痰。查体：体温/血压正常，表情自如，鼻导管吸氧SPO2维持于91%左右。口唇无明显紫绀，双肺部呼吸音仍粗糙，无干湿性啰音。心（-），腹部（-），双下肢无水肿。 7月28日检验科汇报查HIV抗体阳性，7月30日送宜昌市疾控中心复查后确诊。 7月31日将病人转宜昌市三医院治疗。,.,AIDS定义,艾滋病的医学名称叫： 获得性免疫缺陷综合症。（简称为AIDS） 人类免疫
6、缺陷病毒，英文缩写为HIV。 直径约为100-140nm。艾滋病病毒进入人体后，主要破坏人体的免疫细胞（CD4淋巴细胞），使人体抵抗疾病的能力下降，各种条件性感染和继发性恶性肿瘤发生增加。而且，病毒变异很快，使研制预防性疫苗非常困难。人体感染艾滋病后需经过0.520年，平均710年的时间才能发展到艾滋病期。,.,三种途径： 性 血 母婴,四种体液： 精液 阴道分泌液 血液 乳汁,.,临床表现,最早可出现带状疱疹和口腔真菌感染，表明开始进入艾滋病的发病期 随着疾病的进展，患者会出现各种各样的表现，如持续的不明原因的发热、不明原因腹泻、体重进行性下降、反复发生肺部感染、消化道症状、反复发生的皮疹，
7、甚至到晚期出现神志不清、四肢运动障碍等。 当艾滋病病毒感染者发展为艾滋病病人后，如不经治疗，一般会在半年至两年内死亡。,.,常见的机会性感染： 呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。 中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。 消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。 口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。 皮肤、淋巴结：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣、淋巴结结核。 眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。 常见肿瘤：子宫颈癌、恶性淋巴瘤
8、、卡波氏肉瘤等。 对HIV感染者来说，机会性感染会刺激机体的免疫反应，加快HIV复制甚至促进向艾滋病发展的进程。,.,肺孢子菌肺炎的诊断和治疗,夷陵医院呼吸内科 吴晗,.,概述,肺孢子菌是一种可以导致机会性感染的真菌，可导致免疫功能抑制患者发生肺孢子菌肺炎(PCP)。在美国，1/2的AIDS患者是因PCP就医而被确诊的，PCP被认为是艾滋病标志性疾病。 PCP也可发生于非HIV感染的免疫功能抑制患者，包括恶性肿瘤、器官移植、结缔组织病和恶性血液系统疾病。,.,临床表现,呼吸困难、干咳和发热是PCP的典型表现 可伴有呼吸急促鼻翼扇动和紫绀等,症状进行性加重,单纯吸氧不能缓解,未经治疗的患者病死率
9、几乎为100%. 体征较少,听诊多无异常.,.,PCP的诊断,PCP诊断的金标准是在痰、BAlF或肺组织中找到肺孢子菌包囊或滋养体，但由于PCP感染者常表现为干咳，病人很少产生痰液,因而难以收到足够的痰液标本，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率，检出率仅为5%6% 支气管镜肺泡灌洗是一种较受欢迎的诊断方法，其敏感度为8998，但因其为有创性检查，部分患者不能耐受，故临床应用受到一定限制。,.,六胺银染色法:主要用组织切片，痰液或BAL（支气管肺泡灌洗）涂片。 为检查包囊的最好方法, 包囊壁染成棕色或褐色,圆形或椭圆形。,.,应用PCR技术测定肺孢子菌的DNA，因DNA相对稳定
10、，在病原菌死产后仍然持续存在一段时问，故以PCR法测定其DNA水平不能够提供病原菌是否具有活性或感染性的信息。 Hatris等曾比较PCR方法及各种染色对PCP的诊断价值，结果提示，PCR办法诊断PCP性价比最高，且减少了支气管镜检查等侵人性操作、所以，应用PCR方法对痰液或诱导痰进行检测可提高PCP的诊断率。,.,1，3一B-D-葡聚糖可辅助诊断PCP，并可动态监测治疗过程中的变化，观察PCP患者的疗效，甚至可根据其水平区分肺孢子菌定植或者感染。,.,PCP的影像学表现,PCP的影像学表现形式多样，变化快。主要涉及肺泡和肺间质改变。,.,典型表现为早期肺门周围网状或斑点状阴影，随后肺泡内大量
11、渗出形成两肺弥漫性间质性或实质性均匀阴影，呈磨玻璃样改变，由肺门向外扩展。少数病例合并大叶实变、肺不张、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大。 非典型表现可呈肿块样病灶、多发结节灶、肺气囊、气胸等。约10一38PcP患者出现肺气囊，囊肿破裂可引发气胸或纵隔皮下气肿。一旦磨玻璃区域内出现肺气囊或气胸则强烈提示PCP。,.,.,.,.,鉴别诊断,均匀性实变除了诊断PCP外 还应考虑细菌性肺炎（如链球菌、嗜血杆菌、葡萄球菌等） 一些少见感染（如军团菌、诺卡氏菌） 局限性实变可能继发于卡波氏肉瘤KS,.,治疗,抗PC治疗 控制肺部炎症反应 支持治疗 重建免疫功能,.,抗PC治疗,.,磺胺 诊断卡肺的患者首选
12、TMP-sMz。其作用机制为抑制二氢叶酸还原酶和合成酶，双重阻断叶酸的合成。 治疗AIDs并发PcP的有效率为8095，治疗非AIDS患者合并PCP的有效率为6080。疗程2l天。使用过程中宜加用碳酸氢钠。 劣势点：副作用常见，且对磺胺类过敏的患者不能应用。 副作用有：胃肠道反应、肝肾功能损害、贫血及骨髓抑制。,.,近年来有报道使用卡泊芬净治疗PcP，该药属棘球白素类抗真菌剂，能抑制PJ包囊的主要成分Bl、3一葡聚糖的生物合成，首剂70 mg缓慢静脉滴注，次日50 mg，治疗4周。临床上应用卡泊芬净治疗肺孢子菌肺炎的经验尚少，且疗效不一致,卡泊芬净,.,磺胺类是治疗肺孢子菌肺炎的主要药物，其主
13、要作用于滋养体而卡泊芬净主要作用于包囊，对滋养体的作用相对较弱。SMZ-TMP作用机制不同，两者合用具有协同作用，所以，HIV感染的患者发生PCP时，可在SMZ-TMP标准治疗的基础上加用卡泊芬净，尤其是脏器功能不全且不能耐受SMZ-TMP、克林霉素等抗肺孢子菌药物的患者，更适合选择安全性高的(1，3)-B-D-葡聚糖合成酶抑制剂。 张进川等用卡泊芬净治疗肺孢子菌肺炎取得疗效。,.,控制抗炎,糖皮质激素 激素能抑制PcP的炎症反应和减轻由此造成的肺损伤，降低中、重症PcP呼吸衰竭的发生率和病死率。对于急性重症患者，如果Pa0235 mm Hg或BAL回收液中性粒细胞10时均应使用激素。 TMP-SMZ给药前1530分钟给予泼尼松40 mg，每天2次，治疗5天；随后40 mg，每天1次，再治疗5天；然后20 mg，每天1次，治疗11天，总共21天。 可改善患者的临床症状，降低病死率及其他机会性感染。,.,其他治疗,维持内环境稳定、防治激素的副作用、必要时给予呼吸机辅助呼吸等治疗。,.,预防,HIVAIDS患者，CD4+200ml后3个月。 AIDs合并PcP且CD4+200ml的患者，治疗性疗程结束后应终身抗PC预防性治疗。,.,谢谢观看！,
