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1、ARDS的治疗与循证医学,ARDS 假阳性或假阴性的错误很低 Level 2: 小样本,随机研究课题,结果不确定;假阳性和/或假阴性的错误较高 Level 3: 非随机,同期(contemporaneous)控制研究 Level 4: 非随机,历史控制和专家意见 Level 5: 病历,非控制研究和专家意见,ARDS 157:1721-1725 Dreyfuss D, Mechanical ventilation-induced pulmonary edema. Interacton with previous lung alteratons. Am J Respir Crit Care Me
2、d 1995; 151: 1568-1575 Dreyfuss D, Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1194-1203 Dreyfuss D, High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure,high
3、tidal volume,and PEEP. Am Rev Respir Dis 1988;137:1159-1164 Kolobow T, Severe impairment in lung function induced by high peak airway pressure during mechanical ventilaton. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 312-315 Tremblay L, Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression
4、 in an isolated rat lung modal. J Clin Invest 1997; 99:944-952,Mechanical Ventilation,Ventilation-induced lung injury (VILI) is functionally and histologically similar to ARDS Tsuno K: Acute lung injury from mechanical ventilation at moderately high airway pressure. J Appl Physiol 1990;69:956-961 Ts
5、uno K:Histopathologic pulmonary changes from mechanical ventilation at high peak airway pressure. Am Rev Respir Dis 1991;143:1115-1120 Verbrugge SJ: Surfactant impairment after mechanical ventilation with large alveolar surface area changesand effects of PEEP. Br J Anaesth 1998; 80:360-364 Webb HH:
6、Experimental pulmonary edema due to IPPV with high inflation pressure. Protection by PEEP. Am Rev Respir Dis 1974; 110:556-565,ARDS PP是否重症ARDS有效?长时间应用对预后的影响?,体外膜氧合(ECOM),1979年 Zapol, 90例ARDS患者 前瞻性、随机、对照研究 生存率，ECMO组与常规组无显著差异（10% vs 8%） 阴性结果的原因可能有 静脉-动脉的灌注影响到肺的灌注 平均气道压过高 大量血液丢失(2.5升/日) ECOM 5天后,肺功能不能改
7、善 Zapol WM, 1979 JAMA 242:2193-2196,体外膜氧合(ECOM),1986年非随机对照研究 43例ARDS 静脉-静脉 ECMO ECMO 与常规治疗相比明显提高生存率(49%) Gattinoni L，1986 JAMA 256：881-886 1994年前瞻性、随机、对照研究 40例ARDS 静脉-静脉ECMO 30天生存率ECMO组33%，常规组40% 无任何疗效 Morris AH，1994 Am J Respir Crit Care Med 149：295-305,体外膜氧合(ECOM),多数采用临床准入指征的病例研究显示，ECMO 增加氧合，可以提高重
8、症ARDS的存活率（50-81%） Lewandowski K，1997 Intensive Care Med 23：819-835 随机的临床研究 新生儿，有准入标准，ECMO 存活率明显提高 但原发病与成人不同 UK-Collaborative ECMO Trail Group，1996 Lancet 348：75-82,体外膜氧合(ECOM),2个Level 2 前瞻性、随机对照研究和准入标准，提供C级建议，不应常规使用ECMO治疗ARDS 病例研究（Level 5），有准入标准（PaO210cmH2O) 显示ECMO可以用于严重低氧血症的抢救治疗(E级),Recruitment man
9、euver,女性 32y 链球菌严重感染合并ARDS PCV, FiO2=1,PEEP 5-14.5cmH2O ICU 5 days, PaO2 21-270mmHg RM PEEP 40cm H2O，PCV 20cmH2O，Total P 60cm H2O，Inspir time 3 secs 2min/time，视病情反复使用 RMH后，PEEP维持在25cmH2O，防止肺泡再塌陷，PEEP水平明显高于PV曲线下拐点,Recruitment maneuver,RM后氧合明显改善 VT明显增 10天后脱机，16天后出院 严重ARDS仅靠PEEP不能完全开放肺泡，需要高压力的RM，RM 后需用
10、高PEEP维持肺泡开放，PV曲线不能提供准确的PEEP信息 Benjamin D，Crit Care Med 2000 28：1210-1216,Recruitment maneuver,如何开放肺泡？ 正常情况下，呼吸末跨肺压（ transpulmonary pressures）约10cmH2O就足以保证肺泡开放 如果肺泡表面物质缺乏或受损，跨肺压需要25cmH2O，才能保持肺泡开放，意味着气道压60cmH2O 心脏增大或腹压增高时,末端的肺泡开放压更高 Jean J, 2002 Am J Respir Crit Care Med 165:1182-1186,Strategies of op
11、timized alveolar recruitment,Sustained high pressure recruitment maneuvers Greaves. Indicate that 30 cm H2O transpulmonary pressure is needed to recruit healthy lungs that are atelectasic Gattinoni. Needed 46cmH2O peak airway pressure to recruit collapsed lung in ARDS Sjostrand. Needed peak airway p
12、ressure of 55cmH2O to open collapsed lung in a porcine model of ARDS Amato. Applied 35-40cmH2O CPAP 30-40s prior to star a lung protective ventilation strategy,ARDS患者P-V曲线吸气和呼气支不同点的CT影象 ZEEP 大量肺泡塌陷 PEEP下拐点2cm H2O,20-30%肺泡塌陷 RM=60cmH2O 5%肺泡塌陷 RM后降支压力与升支压力相同,但密度不同,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,在不发生肺泡破裂的情况下,ARDS病
13、人P-V闭合曲线的最高点是多少? 目前最高的报道是80cmH2O, 用于抢救最重的ARDS患者 Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:4441-4442,ARDS应用RM的循证学证据,Amato报道，肺保护性通气加肺复张（CPAP 35-40cmH2O，持续40秒），高PEEP 结果, 28天存活率62%，对照组（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活率29%，P0.001 Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354,ARDS应用RM的循证学证据,随后的分层分析, 根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组(PEEP16
14、cmH2O) 结果, PEEP12cmH2O,特别是16cmH2O, 28天生存率明显改善 Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218,不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同,ARDS应用RM的循证学证据,Ranieri的研究证实, 小VT高PEEP可降低支气管肺泡的渗出和血中TNF, IL-8, IL-6的水平 Ranieri VM, JAMA 1999; 281: 77-78 最近,Takeuchi 报道灌注损伤的山羊ARDS模型, 用高PEEP可更有效的维持气体交换和减少损伤 Takeuchi M, Anesthesiolog
15、y 2002, 97:682-692,肺复张的方法,CPAP( 40cmH2O, 40秒) 22例ARDS患者,2分钟后PaO2/FiO2增加20 3%为无效组(n=11), PaO2/FiO2增加175 23%为有效组 有效组患者肺和胸壁弹性较好, 机械通气的时间较短, 血流动力学更稳定 Grasso S, Anesthesiology 2002; 96:795-802,肺复张的方法,间断连续叹气呼吸( Sigh) 10例ARDS每分钟使用连续3个叹气呼吸,平台压达到45cmH2O 叹气呼吸期间PaO2/FiO2和呼气末容量持续增加,分流和PCO2下降 Sigh停止后30分钟,上述效应回到原
16、来状态 Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:872-880,肺复张的方法,间断高压力控制通气 10例ARDS病人,VT=6ml/kg, PEEP下拐点上2cm 随机分为(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小时一次. (2) 3次PCV 40,50,60cmH2O,6秒,每3小时一次 (2)组1.6小时后PaO2/FiO2明显升高而没有血流动力学的损害 Barbas CSV, Am J Respir Crit Care Med 2001,163:A163,肺复张的方法,压力控制固定,间断高PEEP 17例稳定的ARDS患者,机械通气的基础条件为Vt=6ml/kg, PEEP=10cmH2O
