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1、心房颤动心房颤动 内容内容 一、房颤的流行病学一、房颤的流行病学 二、分类、二、分类、并发症并发症 三、三、控制心室率控制心室率 四、四、复律及复律及维持窦性心律维持窦性心律 五、预防血栓栓塞五、预防血栓栓塞 3 房颤的发生率房颤的发生率 *Hu DY. J Am Coll Cardiol. 2008;52:865-8. n中国是房颤患病大国中国是房颤患病大国 l 房颤总患病率为房颤总患病率为0.77%，男性多于男性多于女性女性 l8080岁以上人群发病率则达到岁以上人群发病率则达到10% l高危心脏病患者人群可达高危心脏病患者人群可达30% 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症致死致残主要原因
2、：血栓栓塞性并发症- -脑卒中脑卒中 中国不同年龄段人群房颤发生风险中国不同年龄段人群房颤发生率 房颤分类房颤分类 指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换或瓣膜修补手术后的房颤患者置换或瓣膜修补手术后的房颤患者 非瓣膜疾病相关的房颤非瓣膜疾病相关的房颤 心房颤动的并发症心房颤动的并发症 房颤与栓塞房颤与栓塞 房颤与心衰房颤与心衰 房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病 房颤与栓塞房颤与栓塞 卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020 u卒中：卒中： 非瓣膜病房颤卒中是非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的
3、普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中是瓣膜病房颤卒中是 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515 7 心衰和房颤心衰和房颤经常经常合并存在合并存在 共同的危险因素：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病共同的危险因素：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病 都随年龄而增加都随年龄而增加 心衰患者人群中房颤可达心衰患者人群中房颤可达13%41%。 住院的房颤患者中住院的房颤患者中1/31/3存在心力衰竭存在心力衰竭 n随心功能
4、恶化，房颤患病率增加随心功能恶化，房颤患病率增加。 8 心衰合并房颤的病理生理机制 心衰与房颤互相促进，互为因果互相促进，互为因果 房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但），但 房颤可使冠心病患者缺血加重房颤可使冠心病患者缺血加重 ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增，且明显增 加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率 房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性具有可逆性 心房颤动症状心房颤动
5、症状EHRA分级（分级（2010ESC） I级：无症状级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限级：严重症状；日常活动受限 IV级：级：“致残症状致残症状”，不能进行任何日常，不能进行任何日常 活动活动 房颤的节律和心室率控制房颤的节律和心室率控制 转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则 对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律 对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强不要勉强 房颤的复律房颤的复律
6、复律的适应症：复律的适应症： 房颤发生的时间较短（一年内房颤发生的时间较短（一年内) ) 原发病已纠正或控制原发病已纠正或控制 风心病术后风心病术后 其它心脏病其它心脏病 心室率快，洋地黄等药物难控制心室率快，洋地黄等药物难控制 无感染及风湿活动无感染及风湿活动 心脏内无血栓心脏内无血栓 房颤的转律房颤的转律 房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝 抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四” 转律前抗凝三周转律前抗凝三周 转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周 紧急转律或行紧急转律或行RFARFA 必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤的治
7、疗房颤的治疗- -节律控制节律控制 方式：方式： 复律药物：常用复律药物：复律药物：常用复律药物：IcIc：普罗帕酮：普罗帕酮 III III类类：胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔 电转复电转复 导管消融导管消融 如果房颤持续时间如果房颤持续时间超过超过48 h，在节律控制前应予，在节律控制前应予抗凝抗凝，或行，或行 食道超声食道超声检查除外，心房内血栓之后才能复律。检查除外，心房内血栓之后才能复律。 房颤伴血液动力学障碍房颤伴血液动力学障碍 WPWWPW合并房颤：室率快伴血压下降合并房颤：室率快伴血压下降 急性左心衰竭急性左心衰竭 低血压低血压 休克休
8、克 药物复律无效药物复律无效 2014AHA房颤指南房颤指南-节律控制节律控制 2020-4-25 常用房颤转复药物常用房颤转复药物 2020-4-25 维持窦律的药物维持窦律的药物 2020-4-25 常用维持窦律的药物常用维持窦律的药物 2020-4-25 房颤的治疗房颤的治疗- -控制室率控制室率 控制室率主要用于以下情况：控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快初发或阵发房颤心室率很快 保持窦律失败的阵发性或持续性房颤保持窦律失败的阵发性或持续性房颤 无复律指征的慢性房颤无复律指征的慢性房颤 无症状的老年患者无症状的老年患者 2014AHA2014AHA房颤指南房颤指南-
9、-控制室率控制室率 心室率控制目标：心室率控制目标： 严格的标准：静息心率严格的标准：静息心率80bpm (IIa,B), 中度运动时中度运动时7575岁（岁（A A） 1 1 2 2 糖尿病（糖尿病（D D） 1 1 1 1 卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S） 2 22 2 血管疾病（血管疾病（V V） 1 1 年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A） 1 1 性别（女性）（性别（女性）（ScSc） 1 1 最高积分最高积分 6 69 9 新新 2 2分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗 血栓栓塞预防抗凝治疗建议血栓栓塞预防抗凝治疗建议 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（
10、推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史）病史 或或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药患者服用口服抗凝药 药物选择：药物选择： 华法林（华法林（I,A)，检测，检测INR 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班达比加群、利伐沙班、阿哌沙班(I,B)：需评估肾功能：需评估肾功能 抗凝药的选择（非瓣膜病）抗凝药的选择（非瓣膜病） CHADS2CHADS21 1分：分：不接受抗栓治疗不接受抗栓治疗(IIa,B) CHADS2=1CHADS2=1分：分：ASAASA华法林华法林 直接凝血酶抑制剂或直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂(IIb,C) CHADS22CHADS22分分: :华法林或直接
11、凝血酶抑制剂或华法林或直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险） CKD(eGFR15ml/min)CKD(eGFR15ml/min)或接受透析治疗或接受透析治疗，可以使用华法林，可以使用华法林(IIa,B) ； 中度或重度中度或重度CKDCKD，直接凝血酶抑制剂或，直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂减量；抑制剂减量； (IIb,C) 抗凝药的选择（瓣膜病房颤）抗凝药的选择（瓣膜病房颤） 瓣膜病房颤：瓣膜病房颤： 风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补手术后生物瓣、机械瓣
12、置换或瓣膜修补手术后的房颤患者的房颤患者 机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝华法林抗凝，INR的靶目标强度的靶目标强度,应该依应该依 据人工瓣膜的类型和部位确定（据人工瓣膜的类型和部位确定（I,B）。）。 停用华法林后，推荐停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的用于机械人工心脏瓣膜抗凝的 桥接桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险治疗，且需要平衡卒中和出血风险 （I,C） 房颤无机械瓣膜置换的患者，因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗房颤无机械瓣膜置换的患者，因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗 ，有关桥接治疗决
13、策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持，有关桥接治疗决策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持 续的时间（续的时间（I,C） HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分 字母临床特点计分 H H高血压1 1 A A肝、肾功能异常（各1 1分）1 1或2 2 S S卒中史1 1 B B出血史1 1 L LINRINR值波动1 1 E E老年（如年龄6565岁）1 1 D D药物或嗜酒（各1 1分）1 1或2 2 最高值9 9分 积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风
14、险 华法林预防房颤卒中的作用华法林预防房颤卒中的作用 华法林是国内外首选的抗凝药物华法林是国内外首选的抗凝药物 询证医学证据最多询证医学证据最多 适应症最广适应症最广 瓣膜性房颤瓣膜性房颤 非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤 肺栓塞肺栓塞 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 显著降低卒中率及低死亡率显著降低卒中率及低死亡率 华法林预防华法林预防AF脑卒中临床研究脑卒中临床研究 62% 华法林存在诸多临床使用局限性 需要常需要常规规抗凝抗凝监测监测 缓缓慢起效慢起效/失效失效华华法林抵抗法林抵抗 药药物物药药物相互作用物相互作用 药药物食物相互作用物食物相互作用 狭窄的治狭窄的治疗疗窗窗 (INR 范范围围2.
15、03.0) 影响因素多影响因素多 个体差异大个体差异大 频频繁的繁的剂剂量量调调整整 抗凝效果不可抗凝效果不可预测预测 抗凝与抗血小板治疗的靶点 抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗 氯吡咯雷氯吡咯雷 替格瑞洛替格瑞洛 普拉格雷普拉格雷 GP b/a 抑制剂抑制剂 间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素AT 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 达比加群达比加群 组织因子组织因子 血浆凝血级联反应血浆凝血级联反应 促凝血酶原促凝血酶原 促凝血酶促凝血酶Xa 凝血酶凝血酶a 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 胶原胶原 阿司匹林阿司匹林
16、 血栓素血栓素A2 ADP GP b/a 构象激活构象激活 血小板聚集血小板聚集 血栓血栓 直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂 利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 依度沙班依度沙班 AT 华法林华法林 II, VII, IX, X 华法林与阿司匹林比较：华法林与阿司匹林比较： 房颤所致卒中发生率的相对危险下降房颤所致卒中发生率的相对危险下降 ASA better Warfarin better 1. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: A met
