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1、 Clin Infect Dis 2008; 46: S344. Table 1. Annual death rates in the United States for selected infectious diseases. 抗菌药物抗菌药物 机体机体 病原微生物病原微生物 耐药性耐药性 药效学药效学(PD ) 毒性毒性 药动学药动学(PK) 感感 染染 防 御 金黄色葡萄球菌 引起的疖 结核分枝杆菌引起 的淋巴结核 1882-1894年期间分 离出许多重要的致病 菌，被称为细菌学发 展的“黄金时代” ? 鸭子 天鹅 部分感染临床表现不典型 杀革兰阴性菌 杀革兰阳性菌 杀真菌 金葡菌金葡
2、菌 青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 甲氧西林甲氧西林 1970s 青霉素青霉素 1950s 万古霉素万古霉素 万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE) 1997 万古霉素中度耐药万古霉素中度耐药 金葡菌金葡菌(VISA) 2002 万古霉素万古霉素 耐药金葡菌耐药金葡菌 (VRSA) 金葡菌获得了金葡菌获得了vanA 最后防线 1955 杭州 北京 成都 2006年上海地区发现新型VRE vanM型 青霉素+氯霉素 青霉素+红霉素 青霉素+诺氟沙星 青霉素+阿米卡星 显性感染 病原清除 隐性感染 潜伏性感染 病原携带 细菌bacteri
3、a l需氧菌 aerobe l厌氧菌 anaerobe 病毒virus 真菌fungi 其他 others l支原体Mycoplasma l衣原体 Chlamydia l立克次体 Rickettsieae l螺旋体 spirochetes 常见病原微生物 病原微生物分类 球菌球菌 coccus： l革兰阳性球菌革兰阳性球菌Gram-positive cocci l革兰阴性球菌Gram-negative cocci 脑膜炎奈瑟菌及淋病奈瑟菌 杆菌杆菌bacilli： l革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌Gram-negative bacilli l革兰阳性杆菌Gram-positive bacilli 炭
4、疽芽孢杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 分支杆菌 临床主要病原菌 头孢噻肟 耐药 微生物 致病微生物 病原微生物 抑制区抑制区 抑制区抑制区 例1.培养前抗生素使用的证据 肺链生长抑制区肺链生长抑制区 非致病奈瑟菌非致病奈瑟菌 肺链 Konemans Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 2006. 6th ed. 上皮细胞：上皮细胞：33.9/ul 上皮细胞：上皮细胞：4.6/ul 14:31:31 09:19:30 白细胞：白细胞：8.2/ul 白细胞白细胞:38/ul 首先须涂 片镜检 105 cfu/ml 35
5、350 0C C，18-24h18-24h 64 32 16 8 4 2 1 1286432 1684 21 0.50.25 1286432 1684 21 0.50.25 取菌液、涂板、 进行菌落计数 在体外能够使细菌总数减少(杀 灭)99.9%以上的最低药物浓度 2g/ml 1g/ml0.5g/ml oMIC(最低抑菌浓度 minimal inhibitory concentration) n在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度 oMBC(最低杀菌浓度 minimal bactericidal concentration) n在体外能够使细菌总数减少(杀灭)99.9%以上的最低药物浓度。
6、oMIC50、MIC90 n在一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC。 oMBC50 MBC90 n在一批实验中能使50%或90%受试菌的活菌数减少99.9%所需的 MBC。 o临界浓度/折点（breakpoint） n根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，结合常用剂量时该药所 能达到的血药浓度，划定细菌对各种抗菌药物敏感或耐药的界限。 Log2 MIC MIC 7128 最664 532 低416 38 抑24 12 菌01 -10.5 浓-2 0.25 -3 0.12 5 度-4 0.06 -5 0.03 -6 0.01 5 耐药中敏 高敏 100株临床菌株 100对MIC和D
7、D 负相关（r =-0.9） o菌液， 药敏平板 同K-B法 oE-Test条 宽5mm， 长60mm ）剂 量依赖的敏感性 血药 浓度 变化 杀菌 曲线 耐药菌株极少 xx 耐药菌株为主耐药菌株为主 抗生素暴露抗生素暴露 xx xx xx xx xx In37 in transconjugant 12-4 intI1dfr16aadA2 qacE 1 sul1 orf513 qnr ampR qacE 1 sul1orf6IS6100EcoRII catB3aar-3 qacE 1 sul1 orf513 qnr ampR qacE 1 sul1 orf5 orf6 IS6100EcoRII
8、 EcoRII cytosine methylase aac(6) -Ib Gene cassettes 5-CS 3-CS1Common region3-CS2 In36 in transconjugant 4-59 intI1 aadA2 qacE 1 sul1 orf513 blaCTX-M-9 orf3-like qacE 1 sul1 In60 EcoRII cytosine methylase IS3000 intI1aadA2 qacE 1 sul1orf513ampCampR qacE 1 sul1orf5 pSAL-1 intI1aadBsul1orf513orf5 In7
9、qacE 1 intI1aacA4 aadA2sul1 orf513 catA2 qacE 1 sul1orf5 In6 qacE 1 FIG. 3. Comparison of the sequences of In36 and In37 in transconjugants 4-59 and 12-4 with In6, In7, In60, integron in pSAL and In35 (InS21). Unique region In35 (InS21) intI1blaOXA-2orfD qacE 1 sul1 orf513 blaCTX-M-2orf3 qacE 1 orf5
10、 qacE 1 sul1dfrA10 sul1 dfr16 aac(6) -Ib intI1blaOXA-30 qnrA is located on complex sul1- type class 1 integrons Wang M, et al. AAC 2003; 47: 2242 复杂的多重耐药质粒 全长67850bp 包含70种基因 19种与基因移动有关 9种耐药基因 金葡菌金葡菌 青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌 如何应对万古霉素耐药金葡菌? 甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 甲氧西林甲氧西林 1970s 青霉素青霉素 1950s 万古霉素万古霉素 万古霉素耐药
11、肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE) 1997 万古霉素中度耐药万古霉素中度耐药 金葡菌金葡菌(VISA) 2002 万古霉素万古霉素 耐药金葡菌耐药金葡菌 (VRSA) 金葡菌获得了金葡菌获得了vanA 最后防线 1955 如何应对万古霉素耐药金葡菌? CaseStateYearAgeSourceDiagnosis 1MI200240Plantar ulcers and Catheter tipPlantar soft tissue infection 2PA200270Plantar ulcerOsteomyelitis 3NY200463Urine from a nephrostomy t
12、ubeNo infection 4MI200578Toe woundGangrene 5MI200558Surgical site wound after panniculectomySurgical site infection 6MI200548Plantar ulcerOsteomyelitis 7MI200643Triceps woundNecrotizing fasciitis 8MI200748Toe woundOsteomyelitis 9MI200754Surgical site wound after foot amputationOsteomyelitis 10MI2009
13、53Plantar foot woundPlantar soft tissue infection 11DE201064Wound drainageProsthetic joint infection 12DE201083Vaginal swabVaginal discharge 13DE201270Foot wound Chronic wound possible osteomyelitis 76 Ox (8 mg/L)Vm (8 mg/L) VmTe Ox Vm OxVmOx VanA-type MRSA : Combination of vancomycin and oxacillin
14、Em Pe Sp VmTe Ox Em Pe Sp Vm Te Ox Em Pe Sp Prichon and Courvalin. 2006, Antimicrob. Agents Chemother. 35天至数周 病原特征性病原特征性 耐药基因耐药基因 传统方法传统方法 血及其他体液标本血及其他体液标本 培养培养18-48小时小时 细菌鉴定细菌鉴定 24-48小时小时 细菌药敏细菌药敏 细菌耐药谱报告细菌耐药谱报告 制订抗菌治疗方案，制订抗菌治疗方案， 用于临床用于临床 18-24小时小时 分子生物学方法分子生物学方法 病原特征性病原特征性 基因检出基因检出 血及其他体液标本血及其他体液标本 直接检测直接检测 细菌检出细菌检出耐药谱测定耐药谱测定 细菌耐药谱报告细菌耐药谱报告 制订抗菌治疗方案制订抗菌治疗方案, , 用于临床用于临床 68h35d 细菌通用探针 葡萄球菌通用探针 金葡菌探针 mecA基因探针 需耗时数周需耗时数周 23小时完成检测 2008年上海地区耐药性监测 不同类型标本细菌分离情况 不同细菌对常用药物敏感性 本章节主要掌握的内容 临床常见的病原菌 什么是药物敏感性试验？有哪些方法？ MIC 、MIC50 、MIC90、 MBC 、MBC50 、 MBC90 临界浓度/折点（breakpoint) 敏感、中介、耐药、 谢 谢！
