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1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （Acute Coronary Syndrom,ACSAcute Coronary Syndrom,ACS） 分类分类 o NSTEMIACS n 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA) n 急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) o急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 (STEMI) 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS)ACS) NQMIQ波心肌梗塞波心肌梗塞 ST段抬高段抬高 为血浆心肌酶升高为血浆心肌酶升高 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Gui
2、deline UA和和NSTEMI临床表现临床表现 o静息或夜间发病，持续时间长静息或夜间发病，持续时间长 o2个月内新近发生个月内新近发生 o近期心绞痛逐渐加重（发作频率近期心绞痛逐渐加重（发作频率 ，持续时间，严重程度等），持续时间，严重程度等） 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 o典型的心电图表现典型的心电图表现 o血清心肌标志物血清心肌标志物 n Troponin T or I升高；升高； n CKMB可以正常；可以正常； 治疗治疗 o 目标：稳定斑块，治疗残余心肌缺血，长期目标：稳定斑块，治疗残余心肌缺血，长期 进行二级预防。进行二级预防。 o 药物治疗药物治疗 n 抗血小板治疗：抗血小
3、板治疗：DAPT（阿司匹林（阿司匹林氯吡格雷）氯吡格雷） ； n 抗凝：低分子肝素，磺哒肝葵钠（抗凝：低分子肝素，磺哒肝葵钠（Xa抑制剂）；抑制剂）； n 抗缺血，调脂等抗缺血，调脂等 o 血运重建治疗：高危者血运重建治疗：高危者72小时之内小时之内 心肌缺血与坏死 NSTEMIACS的介入治疗（的介入治疗（2014指南）指南） o 紧急冠脉造影及可能介入治疗（紧急冠脉造影及可能介入治疗（2小时内）小时内） n 顽固性心绞痛；顽固性心绞痛； n 心衰症状或体征，新出现或加重的二尖瓣功能不心衰症状或体征，新出现或加重的二尖瓣功能不 全；全； n 血流动力学不稳定；血流动力学不稳定； n 强化药物
4、治疗后出现静息心绞痛或低运动量心绞强化药物治疗后出现静息心绞痛或低运动量心绞 痛时；痛时； NSTEMI-ACS介入治疗介入治疗2014指南建议指南建议 o 早期进行早期进行 n GRACE评分评分140; n Tn变化；变化； n 新出现或假定新出现的新出现或假定新出现的ST段改变段改变 NSTEMIACS 延迟冠脉造影及延迟冠脉造影及PCI o 没有以上表现，但有糖尿病；没有以上表现，但有糖尿病； o 肾功能不全（肾功能不全（GFR,60ml/min); o 心梗后心绞痛；心梗后心绞痛； o 左室功能减低（左室功能减低（EF 40%40%时，早期多时，早期多 见，见，SBP80mmHgSB
5、P0.040.04秒秒, ,深度深度1/4R1/4R波。心肌梗死特征波。心肌梗死特征 性心电图改变。性心电图改变。70-80%70-80%为持久存在。为持久存在。 o 心肌酶心肌酶:CK:CK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI，LDHLDH升高并有动态升高并有动态 变化，变化， AMI的分类 AMI分类 o I型：自发性心梗：型：自发性心梗： n 冠脉粥样硬化，破裂，出血，血栓，引起远端冠脉粥样硬化，破裂，出血，血栓，引起远端 心肌坏死；心肌坏死； o II型型：缺血失衡引起心梗：缺血失衡引起心梗： n 非非CAD引起：贫血、心动过速、心肌肥厚、低引起：贫血、心动过速、心肌肥厚
6、、低 血压、冠脉痉挛等引起氧供氧需失衡引起；血压、冠脉痉挛等引起氧供氧需失衡引起； o III型：心梗引起心源性猝死，但未获得血型：心梗引起心源性猝死，但未获得血 样、或心肌酶还未升高；样、或心肌酶还未升高； AMI分类 o IVa型：型：PCI引起的心梗引起的心梗 n Tn值升高值升高5倍于倍于99th上限，或已经升高者升高上限，或已经升高者升高 20%以上；以上； n 症状提示心肌缺血；症状提示心肌缺血； n ECG新发新发LBBB； n 冠脉主要血管堵塞或侧枝闭塞，或远端血流减冠脉主要血管堵塞或侧枝闭塞，或远端血流减 慢；慢； n 影像提示部分区域心肌存活丢失；影像提示部分区域心肌存活丢
7、失； AMI分类 o IVb型：支架内血栓形成引起 n 造影或尸解证实有支架血栓存在； n 心肌酶（Tn）升高（至少一次高于99th上限） 与降低； o V型：冠脉搭桥术引起MI n MI因为CABG引起； n 心肌酶学指标升高10倍于99th上限； n 冠脉造影提示桥血管或自身血管闭塞； n 影像提示心肌坏死或运动异常； 超声心动图超声心动图 o 多数情况不需要此检查即可明确诊断多数情况不需要此检查即可明确诊断 o UCG作用作用 n 并发症的诊断（二尖瓣返流、乳头肌功能失调、并发症的诊断（二尖瓣返流、乳头肌功能失调、 心脏破裂）；心脏破裂）； n 心功能判断（收缩及舒张功能）；心功能判断（
8、收缩及舒张功能）； n 右室梗死的判断；右室梗死的判断； 放射性同位素检查放射性同位素检查 o 一般不用于一般不用于AMI的诊断中的诊断中 o 可以用于部分患者梗死部位及范围判断可以用于部分患者梗死部位及范围判断 n 热点扫描：坏死心肌细胞中的钙可以结合放射热点扫描：坏死心肌细胞中的钙可以结合放射 性焦磷酸盐锝，静脉注射性焦磷酸盐锝，静脉注射99mTc,进行扫描。用进行扫描。用 于再梗、小面积心梗等于再梗、小面积心梗等 n 冷点扫描：静脉注射冷点扫描：静脉注射201铊或铊或99mTc-MIBI，正，正 常组织有同位素分布，坏死组织缺损。常组织有同位素分布，坏死组织缺损。 鉴别诊断鉴别诊断 （d
9、ifferential diagnosis） o 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris) o 主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection) o 肺动脉栓塞（肺动脉栓塞（pulmonary embolism) o 其他其他 n 急性心包炎（急性心包炎（acute pericarditis) n 肥厚性心肌病（肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy) 鉴别诊断鉴别诊断 （differential diagnosis） o 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris) n 发
10、作性质及部位相似，但较轻发作性质及部位相似，但较轻 n 持续时间短，持续时间短，0.65 治疗治疗 （treatment)treatment) o 原则原则 n 积极挽救缺血和濒死心肌，防止梗塞面积积极挽救缺血和濒死心肌，防止梗塞面积 扩大扩大再灌注治疗再灌注治疗； n 积极处理心律失常、心功能不全等并发症积极处理心律失常、心功能不全等并发症 n 降低死亡率降低死亡率 AMIAMI治疗进展治疗进展 o CCU建立建立：心律失常的监测与积极处理，使心梗：心律失常的监测与积极处理，使心梗 的死亡率从的死亡率从30%，降低到约，降低到约15%左右左右 o 药物：药物： n抗凝及抗血小板药物；抗凝及抗
11、血小板药物； nACEI药物的应用；药物的应用； o 再灌注治疗再灌注治疗（reperfusion therapy)： n静脉溶栓治疗：使得心梗死亡率降低到静脉溶栓治疗：使得心梗死亡率降低到10%以下，是以下，是 AMI治疗的重要进展治疗的重要进展 n直接介入治疗：使梗死血管再通是近年来的另一重要进直接介入治疗：使梗死血管再通是近年来的另一重要进 展。死亡率在展。死亡率在5%左右。左右。 一般措施一般措施 o 监护及一般治疗监护及一般治疗 n吸氧：仅存在低氧血症时需要；吸氧：仅存在低氧血症时需要； n心脏监护：血压、心率、心律、呼吸等；心脏监护：血压、心率、心律、呼吸等； n休息：开始要卧床，
12、避免紧张及饱餐；休息：开始要卧床，避免紧张及饱餐； n保持大便通畅；保持大便通畅； o 解除疼痛解除疼痛 n止痛剂止痛剂: :吗啡吗啡,4-8mg,4-8mg静脉静脉, ,每每5-155-15分钟重复分钟重复2-8mg, 2-8mg, 直至疼痛直至疼痛 消失或出现吗啡中毒消失或出现吗啡中毒( (呕吐、呼吸抑制、低血压等）呕吐、呼吸抑制、低血压等） n硝酸酯类：增加冠脉血流，减轻心肌负荷硝酸酯类：增加冠脉血流，减轻心肌负荷, ,常用硝酸甘油常用硝酸甘油 （5-205-20 g/min,g/min,病情稳定后根据病情口服长效制剂治疗；病情稳定后根据病情口服长效制剂治疗； AMIAMI的治疗的治疗
13、o 解除疼痛（续解除疼痛（续) ) n B B阻滞剂：通过减少心肌耗氧、缺血，减轻疼阻滞剂：通过减少心肌耗氧、缺血，减轻疼 痛，降低死亡率。痛，降低死亡率。 o 心衰（罗音隔上心衰（罗音隔上10CM10CM）、血压）、血压9090、心率、心率600.24PR0.24秒者除外秒者除外 o 美托心安美托心安5mg5mg，共，共3 3个剂量，每次相隔个剂量，每次相隔2-52-5分钟，分钟， 如果血压如果血压100100或心率或心率 6060次次/ /分，缓给下一剂量分，缓给下一剂量 o 如果静脉给与后血压稳定，口服如果静脉给与后血压稳定，口服25mg25mg，BIDBID，目，目 标剂量标剂量50m
14、g50mg，BIDBID n 再灌注治疗（见后）：是解除疼痛的最好方法。再灌注治疗（见后）：是解除疼痛的最好方法。 抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗 （antiplatelet and coagulation ) o 阿司匹林阿司匹林(aspirin) n抑制血小板环氧化酶而阻断抑制血小板环氧化酶而阻断TXA2的合成，抗血小板作用；的合成，抗血小板作用； n降低死亡率；降低死亡率； n160-325mg/d，长期使用；，长期使用； o 氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrel) n 介入治疗：介入治疗：300mg负荷，负荷，75mg/d维持维持; n 溶栓治疗：至少溶栓治疗：至少75/d
15、维持维持14天到天到1年；年； n 未再灌注治疗：未再灌注治疗： o Prasugrel: 介入治疗后：介入治疗后：10mg/d; o Ticagrelor: 介入治疗后：介入治疗后：180mg负荷，负荷， 90mg,bid; 抗凝治疗 o 药物药物 n肝素（肝素（heparin） n低分子肝素（低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH） n磺哒肝葵钠；磺哒肝葵钠； o 用途用途 n 静脉静脉t-PA溶栓后；溶栓后； n 合并房颤；合并房颤； n 未行再灌注治疗者； 再灌注治疗再灌注治疗 （Reperfusion therapy)Reperfusion
16、therapy) 1.1. 冠脉内溶栓治疗冠脉内溶栓治疗(intracoronary thrombolysis)(intracoronary thrombolysis)： 早期使用，现已少用早期使用，现已少用 2.2. 静脉溶栓治疗（静脉溶栓治疗（intravenous thrombolysis)intravenous thrombolysis)：简：简 单、有效，在确诊后最短时间内进行，易推广单、有效，在确诊后最短时间内进行，易推广 3.3. 直接介入治疗直接介入治疗(primary intervention)(primary intervention)：再通率：再通率 高，可达高，可达95%95%，死亡率低，但再通时间长，复杂、，死亡率低，但再通时间长，复杂、 难以广泛使用难以广泛使用 AMIAMI的介入治疗（的介入治疗（percutaneous percutaneous coronary interventioncoronary intervention）
