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1、掌握正确的头晕眩晕诊断思路与方法眩晕诊治多学科专家共识解读与启示 8O中国现代神经疾病杂志2018年2月第18卷第2期Chin JContemp NeurolNeurosurg，February2018，Vol18，No2于头晕眩晕专病门诊使用和青年医师学习掌握，值得推荐。 本文拟结合共识内容，就如何通过病史询问、体格检查和辅助检查，建立综合征的诊断，并最终完成头晕眩晕病因诊断进行阐述。 一、病史询问1明确头晕眩晕的真实含义要作出正确诊断，首先要对症状学有明确定义和统一描述。 然而，由于地域、文化、语言、专业的不同，不同人群、不同专业人员对头晕眩晕的描述有所不同，而传统的医学教育和临床实践恰将
2、其视为“小节”而“不羁”，将疾病病因和发病机制讲得“头头是道”，却把如何进行症状学分析“一笔带过”，导致许多临床医师知道常见的头晕眩晕疾病，却无法将“眼前的头晕眩晕”与具体疾病联系起来，不知道如何问诊且寄希望于各种辅助检查，最终掉人误诊的陷阱。 如共识所言，国内外对头晕眩晕有两种不同的定义和临床实践模式。 经典定义是按照1972年Drachman和Hart的描述，将头晕定义为一组非特异性症状，包括眩晕、晕厥前(presyncope)、失衡(imbalance)和非特异性头重脚轻(1ightheadedness)。 该定义已约定俗成并长期应用于临床，且为绝大多数临床医师所熟悉并应用。 xx年，国
3、际Barany学会参考国际上头痛、睡眠障碍等分类方法。 将前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4种类型，再根据发作情况分为自发性和诱发性2种亚型。 该分类的优点是，尽可能客观地描述前庭病变导致的症状谱；尚无一种前庭症状具有完全特异性定位或分类学含义；“前庭症状”的定义尽可能是纯粹的现象学，并不参考某种病理生理学理论或特定疾病；无重叠性或层次性，定义更清晰；允许个体同时共存多种症状。 临床实践中首先应对患者的症状主诉进行分析，询问“你的头晕(或眩晕)到底是什么意思”或“请详细描述你的头晕”，通过详细的病史询问，明确头晕眩晕主诉究竟为何?是否存在运动幻觉(自身或视景运动)?是否存在视空
4、间定向力异常?是否仅见于直立位(坐位、站位或行走)与维持姿势稳定有关的平衡症状?是否存在晕厥前症状(站立不稳、眼前发花、黑蒙、四肢无力、心慌、出冷汗等)?是否存在非特异性前庭症状(头重脚轻、头昏脑胀、昏沉感等)?通过上述症状学分析，临床医师可以建立较为可靠的诊断指向。 通常前庭症状(眩晕、头晕、前庭一视觉症状和姿势性症状)主要由前庭病变所致，神经系统疾病亦可以导致姿势性症状(周围神经病、脊髓疾病、小脑疾病等)。 晕厥前症状多由心血管事件引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。 头重脚轻等非特异性前庭症状则与多种精神障碍、内科疾病和药物不良反应等有关。 值得注意的是，临床症状并
5、非与病因一一对应，同一种疾病可以有多种或不同临床症状，而同一种临床症状也可以有不同病因，绝不能简单地认为不同症状就是不同疾病。 2了解症状发作特点和伴随症状不同头晕眩晕病因不同，其I临床表现亦不相同。 明确头晕眩晕的含义，并不能直接诊断，这是由于如上文所言，尚无一种前庭症状具有完全特异性定位或分类学含义，“前庭症状”的定义仅是纯粹的现象学，并不指向特异性病理生理学理论或特定疾病，因此尚待进一步了解其他临床特点，包括发病是突然、急性或慢性?病程是发作性如良性发作性位置性眩晕(BPPV)、前庭发作(v P)、后循环短暂性脑缺血发作(TIA)或持续性如前庭神经炎(VN)、后循环缺血性卒中?症状持续时
6、间是数秒(如良性发作性位置性眩晕、前庭发作、上半规管裂)、数分钟(如后循环短暂性脑缺血发作、前庭发作)、数分钟至数小时如后循环短暂性脑缺血发作、梅尼埃病(MD)、数天如前庭神经炎、突发性感音性聋(SSHL)伴眩晕、后循环缺血性卒中、数月至数年持续性姿势性感知性头晕(PPPD)或持续时间不定如前庭性偏头痛(VM)?是单发性(如前庭神经炎、后循环缺血性卒中)或复发性(如前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭发作、直立性低血压、惊恐发作)?是自发性(如前庭神经炎、后循环缺血性卒中、梅尼埃病)、位置诱发(如良性发作性位置性眩晕、前庭发作、前庭性偏头痛)或其他(如头部运动、视觉、过度换气、Valsalva动作、声
7、音、直立等)诱发?此外，还应了解头晕眩晕发作时是否伴随其他耳部症状(如耳聋、耳鸣)或神经系统症状(如头痛、复视、构音障碍、脑神经症状、运动感觉异常、共济失调等)，这些症状对定位病变具有重要意义。 患者合并其他系统疾病，亦可以导致头晕眩晕，尤其多见于老年人群，应进行详细的病史询问，如严重心律失常、心功能衰竭、低血压、贫血、糖尿病、自主神经病变患者易发生直立性头晕，多种神经系统和心血管系统药物均有头晕的不良反应，抑郁、焦虑、躯体障碍患者易发生慢性头晕等。 更复杂的情况是，很多患者可能有多种头晕眩晕症状，应通过仔细的病史询问逐一识别，如偏中国现代神经疾病杂志2018年2月第l8卷第2期Chin JC
8、ontemp NeurolNeurosurg，February2018，Vo118，No2头痛患者可以发生类似良性发作性位置性眩晕的位置性眩晕，也可以表现为类似梅尼埃病，还可以因共病抑郁和焦虑而出现慢性头晕。 二、体格检查和辅助检查目前，导致头晕眩晕的常见疾病，如发作性眩晕的最常见病因是良性发作性位置性眩晕，复发性头晕眩晕的最常见病因是前庭性偏头痛和梅尼埃病，慢性头晕的最常见病因是持续性姿势性感知性头晕，尚缺乏客观诊断标记(血液生化、影像学或前庭功能检查)，诊断完全依靠临床表现，因此强调体格检查，特别是神经耳科检查。 临床医师应掌握常见头晕眩晕疾病的检查方法，如DixHallpike试验和Ro
9、ll试验等体位诱发试验可用于良性发作性位置性眩晕的诊断；甩头试验可用于前庭神经炎的诊断；不典型位置性眼震应考虑前庭性偏头痛；对于急性前庭综合征(AVS)，甩头眼震偏斜视(HINTS)检查用于前庭神经炎与后循环缺血性卒中鉴别诊断的价值优于MRI。 由于缺乏客观诊断标记，辅助检查应具有针对性，如纯音测听检查用于梅尼埃病的诊断，头部扩散加权成像(DWI)用于后循环缺血性卒中的诊断，结构性影像学检查用于前庭中枢性病变的诊断，冷热试验和视频头脉冲试验(vHIT)用于半规管功能的评价，前庭诱发肌源性电位(VEMP)用于球囊和卵圆囊及其通路功能的评价。 辅助检查的主要目的是支持临床诊断和排除其他可能诊断，但
10、决不能是无临床症状而仅依靠辅助检查以提供诊断线索或直接诊断。 很多不熟悉头晕眩晕疾病的临床医师所犯的最常见错误即未掌握正确诊断思路，仅依靠辅助检查以提供诊断思路或完成诊断，如发现颈椎骨质增生即诊断为颈椎病，TCD显示双侧椎动脉血流速度减慢即诊断为椎基底动脉供血不足，CT或MRI可见腔隙性梗死灶即诊断为多发性腔隙性梗死。 研究显示，对头晕眩晕患者不加选择地进行影像学或其他检查，并不能获得可靠的诊断信息j。 三、建立临床综合征的诊断通过详细的病史询问并结合不同头晕眩晕疾病的临床特点，可以根据发作症状与体征，建立临床综合征的诊断。 掌握下述5项临床要点，可以诊断7090的常见头晕、眩晕或失衡 (1)
11、发作性位置性眩晕，包括良性发作性位置性眩晕、前庭性偏头痛、少数是中枢性发作性位置性眩晕(CPPV)。 (2)自发性复发性头晕眩晕，包括前庭性偏表1急诊前庭综合征循证诊断流程Table1Evidencebased diagnosisand managementof acute vestibular syndromesin EmergencyDepartment TimingTrigger Targetedhist yTesttrea【瑚ent?exam inationEVS TriggeredDix-Hallpike (十)，Canalith repositioningfor typicalny
12、stagmus BPPVDixHallpike(+)，MRI forposterior fossa atypicalnystagmus lesion，suggesting CPPVDixHallpike (一)，Medical work-up fororthostatic VS(+)orthostatic hypotensionDixHallpike (一)，Neuro-ot ologyreferral orthostaticVS (一)Spontaneous Typicalmigraine orMD Vestibular sedative，historyABCD23neurootology
13、referralOther typicalhistory Follow-up orother referral(panic，vasovaga1)Atypical historyor Workup for TIA，ABCD24arrhythmia，MI，hypoglycemia，CO poisoningAVS Post-exposure TBIor whiplashhistory CTCTA for skullfracture，(trauma，toxic)vertebral arterydissection Barotraumasor Otologyconsult for blasthistor
14、y perilymphfistula Toxichistory(CO，illicits)Medi caltest ortreatment Medicationhistory Adjustdose ordetoxify(AEDs，gentamicin)Spontaneous PeripheralHINTS，Vestibularsedative，no deafnessneuro-otology referralCentral HINTSor Neurologicalwork-up deafness(stroke，encephalitis，WD)No nystagmusMedical work-up
15、 orneurological work-up-+，positive，阳性；一，negative，阴性。 EVS，episodic vestibular syndrome，阵发性前庭综合征；AVS，acutevestibularsyndrome，急性前庭综合征；VS，vestibularsyndrome，前庭综合征；BPPV，benign paroxysmalpositional vertigo，良性发作性位置性眩晕；CPPV，central paroxysmalpositional vertigo，中枢性发作性位置性眩晕；MD，M6nire Sdisease，梅尼埃病；ABCD2，A，age，年龄，B，blood pressure，血压，C，clinical feature，临床特征，D2，duration anddiabetes，症状持续时间和糖尿病病史；TIA，transient ischemicattack，短暂性脑缺血发作；MI，myocardial infarction，心肌梗死；CO，carbonic oxide，一氧化碳；AEDs，antiepileptic drugs，抗癫痫药物；HINTS，head impulse，nystagmus，test ofskew，甩头眼震偏斜视；WD，Wernieke Sdisease，Wernick
