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1、南宫市人民医院护理不良事件上报表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分入院诊断： 上报时间： 年 月 日 时 分2.不良事件发生的类型：查对错误 输血反应 用药错误 输血错误 医嘱处理错误液体渗漏 标本差错 文书书写错误 实习生单独操作错误院内压疮 私自离院 导管脱落/拔出 咽入异物 微机程序针刺伤 输液反应 药物不良反应 人际冲突 火灾 外伤/烫伤 烧伤（火 电) 失窃 坠床 跌倒 意外伤害 药品、器械质量问题 其他：3.不良事件分级：级（警告事件） 级（不良后果事件） 级(未造成后果事件) 级（隐患事件） 4.不良事件发
2、生地点：病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所 病区外 5.不良事件发生原因: 患者生理因素 (年老体弱 久病不愈 病情恶化) 患者心理因素 (情绪不稳 精神失常) 人为因素 医疗材料故障 仪器故障 设备故障 场地 环境因素 酒瘾 毒瘾 与制度有关 与流程有关 其他: 6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）： 7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) 立即通知医生，时间:于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。 立即通知 （科室护士长 行政总值班）时间:于 时 分收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意 当班护士签名： 职称： 工作年限： 8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) 报告护理部 报告相关职能科室 在职教育 个案分析 科室护士会讨论 9.科室讨论分析：10.改进意见(科室护士长填写): 护士长签字：11.护理部意见: 护理部主任签名： 事件追踪：
