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学 海 无 涯 1 信用修复申请书 申请单位申请单位 统一社会信用代码统一社会信用代码 申请日期申请日期 联系人联系人 联系电话联系电话 通讯地址通讯地址 行政处罚文号行政处罚文号 失信事实及失信事实及 处罚结论处罚结论 整改情况整改情况 (可附页) 信用承诺信用承诺 本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效,否则本 人承担由此产生的一切后果,并在市社会法人和自然人信用 基础数据库中记录。 法定代表人签字: (盖 章) 备备 注注 注:1.本表由信用主体填写,报作出该行政处罚决定的行政机关予以审查核实。 2.企业或个体工商户提出申请时,应提交加盖公章的统一社会信用代码证复 印件和经办人身份证复印件。 3.本表一式三份,分别由信用主体、行政处罚决定单位、市政府信用办留存。