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1、学 海 无 涯 1 胸腔积液的诊断胸腔积液的诊断 关于胸腔积液的诊断 记住，正确的 pose 应该这样摆，当然你会说拍片位置角度本身就千差万 别，这个就跟学心电图一样，你不能说人的体型千差万别你的心电图胸导就 可以随便放吧，现在开始数骨头，数一数胸椎，数一数肋骨，拍的好的胸片 胸锁关节平面正对第三胸椎，左右锁骨是对称的，看片是一眼看去先看这个 这是个很重要的小技巧 这个看熟悉了，我用软件处理一下，现在在这个效果再次数骨头，熟悉 了你就可以找几张胸片练一练眼力啦 学 海 无 涯 2 仅仅会看骨头是不够的，我们还要借助胸片上的一些标准协助定位 胸骨柄下是第二肋间隙，在这里有一个非常重要解剖结构就是
2、气管开始分叉，CT 上 这个平面叫肺动脉窗平面 我们熟悉的肝上界是第五肋间隙吧就是锁骨中线上膈肌顶端 （顺便复习下肺下界在 锁骨中线、腋前线、肩胛下线是 6、8、10 肋间这个在胸水定位中也很重要） ，我接着 上图，各位有兴趣接着数骨头 学 海 无 涯 3 在侧面上，我用了专门的解剖软件，结合我的看片经验，我认为第二肋间隙一般是对 着第 5 胸椎，有的是到了第 6 胸椎，而教材上第 4 胸椎下缘的反而不多见，而第 5 肋 间隙与锁骨中线交叉点高度应该对着第 9 胸椎 还 有 一 个 小 技 巧 ， 如 果 能 找 到 水 平 裂 ， 在 侧 位 应 该 对 着 第 7 胸 椎 或 其 下 缘
3、学 海 无 涯 4 还有一个小技巧，如果能找到水平裂，在侧位应该对着第 7 胸椎或其 下缘 学 海 无 涯 5 后的一些标志，注意拍片室肩胛骨是打开的，但我们抽胸水是肩胛骨可以用到，肩胛 骨下缘多数是在第 7 肋间隙（肩胛下线） 学 海 无 涯 6 我们所说的肺下界平静呼吸时在肩胛下线是第 10 肋间，前面提过，但是注意其实我们 扣得应该是整个膈肌以上胸腔下缘，真正肺部伸不到那儿，要高一点，这一点教材没 提到，在抽胸水时要理解 学 海 无 涯 7 下面要讲讲胸片上少量、中量、大量胸水是肿么划分的其实并不是一蹴而就 ，第 5 版 放射学这样写少量是在第 4 肋间隙以下，中量第 4 肋间隙到第 2
4、 肋间隙，超过第 2 肋 间隙是大量，而同是吴恩惠主编第 3 版放射学提法就很模糊，同时极少量肋膈角变钝 第 3 版放射学是 300ml，第 5 版放射学是 250ml，亲们要注意看哦，目前大家认同第 5 版放射学的提法吧 学 海 无 涯 8 还有一种实用的提法：少量-胸水淹没膈肌以下，中量胸水淹没膈肌以上到第 2 肋间 隙，大量第 2 肋间隙以上 等等-似乎出问题了，肝上界（膈肌顶）在第 5 肋间隙，平第 9 椎体，第一种提 法不是说少量胸水是在第 4 肋间隙以下，现在怎么又成了第 5 肋间隙以下，不是变低 了一个肋间隙？ 其实是一个意思，第 4 肋间隙的提法指的是胸水最高处，而淹没膈肌指的
5、是胸水当 中，视觉上好像差一个肋间，其实一样高，我做个示意模型，理解表明张力的效果 现在进入实战阶段，我用 5 中方法（不同的颜色）数骨头，为胸水定位 学 海 无 涯 9 、先用胸锁关节定位标出 1,2,3 胸椎，这个片子照的不是很正，下面数不清楚， 不要紧，抓住气管分叉，标出 6、7、8、9 关键的 9 出来了，这个刚好对着膈肌顶 端被胸水淹没，左右两侧胸水凸起最高处应该在 9 胸椎中上缘 2，从第 12 胸椎往上数很容易定出 9 胸椎(当然不是每回都有这么好的运气 3，用水平裂往下数 7、8、9 4 侧位上最长最下的肋骨不会是 12 肋因为 12 肋很小经常在侧位被遮住，可以肯定 这个是
6、11，往上数 11、10、9 5，有个胃泡水平，可以用的上，左右对照，确定 12 胸椎，往上数，有点像心电图 12 导同步找 P 波的方法 所以这个人胸水是少量上限，快到中量了 好了如果能耐心的看到这里，亲们基本都达到看胸初级水平了 说到这里不得不提一下胸水的量，多大量胸水才是中量?这个似乎提法很多，而且个 人身高体重不同因此没有确切指标是对的，但是要注意的是量一定要指明是单侧还是 双侧，前面 250ml 极少量是指单侧 普通男性肺活量 3500ml，加 1000ml 残气量 =肺总量 4500ml，所以普通男性单侧 胸腔量 2200ml 左右，女性 2000ml 左右，基于这个意义说单侧 2
7、50ml 以下极少量， 单侧 500ml 以下少量，单侧 500-1000ml 中量，单侧大于 1000ml 大量亲们可以接受 吧，不过这只是个感性认识不做参考 学 海 无 涯 10 这里面就有安全隐患了，我们先来分析一下这个报告，我们把这个图转 90 度这样就符 合我们的审美要求了，首先我们分清哪里是皮肤，哪里是胸水，哪里是被压迫肺下缘， 哪里是膈肌上缘，注意我旁边付了一张小图，这样亲们就可以理解了，还有不明白的 吗？不明白请举手 学 海 无 涯 11 问题出来了， 有些 B 超医生把前后径定位在绿线 1 出，这个很危险，不当无法估计胸水量，而且 胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点
8、就扎到肺了，临床医生以为胸水很 多，深度 10cm 呢，一针下去，到肺了 绿线 2 是上下径，这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉， 现在很多 B 超医生把前后径定在红线 3 处，这样比较合适，但斜到什么水平也是跟 着感觉走 B 超医生以为临床医生都懂得看，我不知道大家过去是不是都注意到了，认真看图 了吗，我靠，没看懂你就穿 现在我把图转 90 度竖起来，恢复 B 超报告排版样式，顺便纠正一条线，亲们都看 懂了吗？没看懂请举手 学 海 无 涯 12 下面就要讲为什么要写这个帖子，乱七八糟讲了这么一大堆，亲们看的 很开心，可是想过为什么我要写这个帖子 首先是为了偷懒：临床上多一事不如少一事，抽胸
9、水是个冒险的活，大凡 有胸水之人病情都重，体质差，年龄大，如果今天手气背扎破两个肺大泡， 气胸了，明天说不定说不定家属就要在你科里摆灵堂，所以特别是老人家- 一句话不折腾，或者说不瞎折腾，胸水分少，中，大，对于少量胸水以诊断 穿刺为主，老人家病情重的，甚至不穿比穿更好，有些心衰的，还在消毒， 就吓得双手发抖，心动过速了，对于中量胸水诊断和治疗并行，大量胸水以 治疗（缓解症状）为主，但是 CT 经常会给人误导，给人感觉胸水量不少， 不抽实在不好意思跟人家打招呼呀，这个确实这样，问题是你得的让周围同 事甚至你的上级医生相信你的决策谁对的，很简单，别做 B 超，拍个正侧位 片一 学 海 无 涯 13
10、 由于这个帖子我写写停停，因此大家如果看到这个彩蛋才是真正的完结篇， 上面说过了，个人感觉这个定位有点偏下，按我们经典的理论在肩胛下线上 肺下界在第 10 肋间隙，也就是说我们要尽量避免在这个位置或这个位置以 下进针以免穿到腹腔脏器，这个位置我个人感觉偏低，当时轮转医生带病人 下去，现在我用什么办法印证我的想法，刚好病人今天要复查抽液后情况， 我在标记的地方贴上心电监护的贴片，上面有金属纽扣，我在同一水平线贴 了几个，就这么简单， 彩蛋就在下图，亲们不要浪费这个机会，这个定位点在 8 肋间？9 肋间？ 10 肋间？11 肋间？你们的答案是什么？ 呵呵，我猜错了，虽然体表上感觉偏低，但确实是很标
11、准的肩胛下线第 9 肋间隙，感 学 海 无 涯 14 谢 B 超医生的精彩定位，感谢亲们的支持，感谢好医生 ，非常感谢！ （完结）应该是 外高内低弧形凹面的上缘在第四前肋间以下是少量积液，第四前肋以上第二前肋以下 为中等量积液，第二前肋以上为大量积液。 CT：跟胸膜弧形平行走向液性密度少量积液，中等量新月形液性密度，肺 组织轻度压缩，大量肺组织受压明显，纵隔对侧移位。 B 超诊断胸水多测量胸水厚度 超声关于胸腔积液的诊断 胸腔积液的描写：“坐位或平卧位，于腋后线或肩胛线第几几肋间可探及深约几几 cm 液性暗区，内有 /无分隔，距皮肤约 xcm，穿刺见体表标记。”少量积液就写肋膈角 处见深约 x
12、cm 液性暗区。包裹性积液注明第几肋间范围约 cmx cm。 积液量的估计及测量：如呈三角形液体时，不测量最深部（不同医院测量不一样） ， 因有时候测最深部有 6-7cm，却是少量积液，不易穿刺，易引起临床误解及抱怨。一 般深约 2-3cm 以内报少量积液，一般就不抽了（特殊情况除外） ，4-6cm（中等量） ， 一般可抽 500cm 左右，6-8cm 及以上（大量）一般可抽 1000cm 或以上,有分隔或趋于 机化另说明情况，基本也得到临床认可。 在安全的前提下，临床医生考虑的越低越好；而超声科医生一般定位的则是液体量最 多的地方。 还有一种情况，明显看到有暗区，可是医生就说抽不出来，后来换
13、了一个粗针头才 抽出来！因为液体过于粘稠！ 坐位时 胸水量的多少主要看纵切面的上下径。横切面的径线参考价值较小 放射科站立位胸片胸水量估测方法是每增加一个肋间 估计量增加 100ml 左右 我们科室的医生也有只测最大前后径（坐位测量） ，称为深度，我个人不这么认同， 有的时候，胸水较少时而他的前后径却很大。 我一般都首先解剖定位，包括（肩胛线、腋前线、腋中线、腋后线等） ；其次测量胸 水的范围为多少，三个径线，aXbXcCM，距皮肤深度，安全垂直进针深度；最后胸水 性质（是否有分隔、是否有絮状沉积物，以便临床选用合适引流工具）液暗区距体表 约 cm，穿剌定位见体表标记。 胸腔积液的测量受呼吸影
14、响十分严重，我们测量一般测量呼气后的深度；此时膈肌 是抬高的； 患者坐在床上，背对医生，双手交叉报肩膀，头略低，像前略弯腰，保持不动；探 头和肋间平行，一般测量的时候不纵切量， 第一步：右侧先打出肝上缘，左侧先打出脾上缘；先看有无积液； 学 海 无 涯 15 第二步：自下到上一个肋间一个肋间扫查；确定积液量的深度从第几肋间开始，(别 查错了,X-ray 片显示的非常清楚）一般积液会在第八九肋间最多； 第三步：探头和体表皮肤垂直；沿着肋间隙看一个肋间的积液分布情况；确定一个 比较合适的位置供临床穿刺，做体表标记。 第四步：一般体表标记贴上胶布后，再途上耦合剂用探头看一遍，胶布的位置会有 很明显的
15、声影；确定穿刺点的准确性。 怎么样算合适的位置呢？1：必须是肋间隙，2：积液量不一定要最深；可以是接近 最深位置；3：距离体表不能太厚，穿刺针达不到不行；4：避开分隔的地方。 怎么测量呢？1：首先描述下积液量从第几肋间开始，说明积液量的深度；如果仅仅 肋膈角有点，可以不说； 2：我们一般量的距离是屏幕的上下距离，也就是探头方向深度；作为临床大夫，你 给他一个什么前后左右上下径会立马给他弄晕的，所以这个问题一定要和大夫沟通， 让他必须知道你描述的是一个什么距离；毕竟穿刺的是他而不是你，我们要做的是让 临床大夫明白。这一点，可以给你一个建议，我们医院用的是前后径，因为临床大夫 穿的时候一般都会选择
16、从后背穿，如果在侧面穿的话（粗话、易懂，不说肩胛线什么 的了，还要想）就要用到左右径了。 很多时候造成抽水后测量积液量不少反多的情况有以下几个；1、测量的状况没有都 在呼气或者吸气下测；2、左右径当成前后径或者前后径当成左右径了；3、抽水的位 置比较低，上面的水又向低的地方流，造成测量的地方没太多变化，测量时误差又大。 老的写法都写液性暗区（包括书本上） ，现在规范应写无回声区，且留的余地也较 大，如乳腺、肝内肿块究竟是否是液性时，有时回声很低却很难判断，无回声就都可 以蒙骗过去 对于游离的胸膜腔积液，本人的半定量经验：患者取坐位，探头垂直胸壁扫查，于 肩胛下线或腋后线扫查，测量图中红线的长度（胸膜
