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1、学 海 无 涯 1 江西省卫生计生委中医药科研课题申请（合同）书 上册 课题名称： 申请单位： 申请人： 通讯地址： 邮政编码： 电话： 传真： 电子信箱： 申请日期： 计划周期 年 月 日至 年 月 日 江西省卫生计生委 填填 表表 说说 明明 一、本课题申请（合同）书分上下两册，既作课题申请用，也 作科技合同书， 申请课题一俟列入计划， 即作为合同书由各方签约。 二、江西省卫生计生委中医药科研课题申请书（以下简称 申 请书 ）分上、下两册，上册均要填写，根据申请研究领域选择相 应的下册填写，并在下册中不得出现申请者的单位、姓名等。不要 申请编号 计划类别 普通类 重点类 立项编号 研究类别
2、 对应项内（） 临 床 中 药 基 础 管 理 备注： 学 海 无 涯 2 有单位印章，一旦出现，将取消评审资格。 三、 申请书各项内容，应实事求是地逐项认真填写。表达 要明确、严谨，字迹要清晰。外来语要同时用原文和中文表达。第 一次出现的缩写词须注出全称。如无该项内容请填“无” ，各栏空 格不够，均可加页。 四、汉字请用国家公布的标准简化汉字，数字请用阿拉伯数字。 申请书请采用 A4 规格纸张打印双面。 五、封面右上角的“申请编号”栏内填写网上申报系统自动生成 的编号， “立项编号”由省卫生计生委填写， “研究类别”由申请者填 写。 “研究类别”指所申请的课题是属中医基础研究、中医临床研究、
3、 中药研究、中医管理研究的某一类专项。 一、基本情况一、基本情况 研 究 课 题 名称 课题总经费 申请经费 匹配经费 主题词 申请部门 研究工作起止年月 年 月至 年 月 预期研究结果 论文 著作 软件 标准 新技术 新疗法 新药( 报临床 报生产) 新治疗 方案 新设备 新器械 其他 课 题 组 主 要 成 员 序 号 姓名 身份证号码 学 位 职称 所在单位 课题中 的分工 签名 学 海 无 涯 3 总人 数 平均 年龄 男 女 高级 中级 初级 其他 院士 博士 后 博士 硕士 学士 其他 承 担 单 位 序 号 单位名称 通讯地址及邮政编码 单位 性质 二、课题组主要成员情况表二、课
4、题组主要成员情况表 第 申请人 姓名 性别 职务 联系电话 所承担的任务 电子信箱 外语语种 熟练程度 精通 熟练 良好 一般 无 主要工作简历 正在承担的其他科研项目（请列明任务来源、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中承担的任务和分工） 学 海 无 涯 4 以往研究工作成果（论文、著作目录及获学术奖励或已经研究开发的上市新药、获得的专利等情况） 1、与本课题相关的研究成果 2、其他领域的研究成果 （前三位课题组成员均需填写） 三、保证与审核三、保证与审核 课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假。如获资助，我们 将严格执行有关科研管理规定，以科学态度
5、严肃认真开展工作、保证研究工作时间，履行合同义务，按时报送 有关材料。 代表人：课题组第一申请人： （签字） 年 月 日 学 海 无 涯 5 申请课题牵头单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风做出评价） 本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划“” ） ： 严格遵守科研基金使用及管理的有关规定； 提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持； 督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料； 愿意匹配 50%或以上的研究经费。 （本单位 其他单位 企业） 单位（公章） 单位法人（签章） 年 月 日 合作单位审核意见（同上） 第 1 合作单位（公章） 第 2
6、 合作单位（公章） 第 3 合作单位（公章） 负责人（签章） 负责人（签章） 负责人（签章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 设区市卫生计生委中医药主管部门、申请单位主管部门审核意见（请将对本课题填报内容和提供 的材料的真实性、经费匹配情况、课题的学术水平等签署意见） 部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日 四、评审与审批意见四、评审与审批意见 学 海 无 涯 6 专家评审意见： （省卫生计生委组织专家评审意见） 专家组负责人（签名） ： 年 月 日 五、五、江西省卫生计生委中医药课题合同书江西省卫生计生委中医药课题合同书 学 海 无 涯 7 本课题经省卫生计生委批准列入 年度江西
7、省卫生计生 委中医药科研计划，补助经费 元。 为此签约各方特签订如下合同条款： 1甲方支持的课题补助经费属一次性支持，原则上不再追加。如 甲方支持的课题经费不足，丙方可在本单位科技经费中予以补充，并 在其它方面大力支持课题工作，保证按计划要求执行课题任务。 2本课题工作内容以课题申请书为准（专家论证提出修改意见则 由乙方和甲方在本合同签订之前确认修改方案，并按此执行） 。 3对全年的合同执行情况，乙方必须于当年十二月底前向丙方提 交执行情况年度报告并协助甲方对项目执行情况进行抽查。 4项目完成后，乙方必须按合同规定的内容向甲方提出结题工作 报告，并提交完整的技术报告。 5有经济效益的项目实行科
8、技经费有偿使用，偿还办法按省卫生 计生委有关科技规定执行。成果的技术贸易应由课题承担单位会同委 中医药处共同进行。 6 甲方中途无故撤销或不履行合同时， 所拨经费和物质不得追回， 并承担善后处理所发生的费用。乙方因故撤销合同，或并非因不可抗 拒的客观原因，而因主观原因（如挪用科技经费、违法渎职等）致无 法执行合同时，甲方有权视不同情况部分或全部追回其所拨经费和物 资。 7项目经费在甲方下达课题立项通知后统一拨付到项目承担单 位。课题负责人应按照科技经费使用的有关规定合理使用，项目承担 单位应按照财务制度，做好项目经费的管理，保证专款专用。如经审 学 海 无 涯 8 计，违反经费管理的有关规定将
9、对项目承担单位及课题负责人一并追 究责任。 8 丙方应监督并保证合同的执行， 协调合同执行过程中出现问题。 9本合同文本一式三份，分存甲方、乙方、丙方。 10本合同一经签订，甲乙双方均应负合同的法律责任。在执行 过程中发生争议时，由签订合同的甲乙双方的上级领导协商解决。如 仍有争议，则提交有关司法机关仲裁或裁决。 11乙方对秘密资料负有保密责任，对外发表论文不得引用未经 批准的数据和内容，科技成果属国家所有。 12其它。 签订合同各方 学 海 无 涯 9 委托单位：省卫生计生委（甲方） 年 月 日（盖章） 课题主要负责人： （乙方） 课题组前三申请人签名： 年 月 日（单位盖章） 课题牵头（承
10、担）单位： （丙方） 单位负责人： 年 月 日（盖章） 学 海 无 涯10 10 六、六、附件目录附件目录 1、查新检索报告（或专利检索报告） 2、与本课题相关的以往研究工作资料（复印件） 3、实验动物及其设施合格证（复印件） 江西省卫生计生委中医药科研基金课题申请书（合同书）江西省卫生计生委中医药科研基金课题申请书（合同书） （下册） 研究类别： （研究类别： （例：例：中医临床研究中医临床研究） 课题名称： 申请日期： 江西省卫生计生委 一、研究目标、设计方案一、研究目标、设计方案 1、拟解决的问题及研究目标 （限 60 字以内） 学 海 无 涯11 11 2、研究思路（工作假说） 3、研
11、究方法、技术路线、设计方案 （页面不敷， 可加页。 注明 2-X） 二、研究基础、可行性论证二、研究基础、可行性论证 学 海 无 涯12 12 1、与本课题相关的以往研究工作摘要（只需列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内 容论点和创新点摘要。对应的详细资料需按要求纳入上册附件中） 2、本课题将使用的主要科研设备、仪器、试剂、 、药物、实验动物等条件 名称 规格 产地生产商 操作部门 备注 3、本研究特色、创新点及可行性分析 （页面不敷，可加页。注明 3-X） 学 海 无 涯13 13 三、实施计划、考核指标三、实施计划、考核指标 总经费： 元 时间安排 分期目标 考核指标 经费预算 其
12、他说明 注：时间安排以月为单位 (页面不敷，可加页。注明 4-X) 学 海 无 涯 14 四、经费预算分类细目四、经费预算分类细目 科目 细目 规格 数量 单价 经费预算 备注 科研业务费 1、调研 2、学术交流及发表 论文 3、查新检索 4、业务资料印刷 5、专业软件 6、其他 消耗性实验 材料费 1、实验动物 2、实验动物饲料 3、试剂 4、消耗性实验用品 （如玻璃器皿等） 5、其他 消耗性临床 材料费 1、临床检验 2、医院制剂 3、临床观察 4、其他 仪器设备使 用费 科研协作费 其 他 总经费 元 经费使用 年度计划 （百分比） 年（第一年） 年（第二年） 年（第三年） 年（第四年） % % % % （页面不敷，可加页 5-X） 五、课题主要研究人员情况：五、课题主要研究人员情况： （包括课题负责人情况，其 学 海 无 涯 15 人员排列序号应与上册中完全一致） 。 序号序号 年龄年龄 学历学历 学位、职称学位、职称 所学专长所学专长 技术专长技术专长 六、与本课题相关的国内外研究进展背景材料六、与本课题相关的国内外研究进展背景材料 学 海 无 涯 16 （页面不敷，可加页 6-X） 七、课题检索证明：七、课题检索证明：由有关信息检索部门提供。 学 海 无 涯 17
