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1、1,颈部疾病,2,第一节 甲状腺疾病,3,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科） 2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V） 4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。,一、甲状腺解剖特点,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,显露喉上神经的颈淋巴结清扫术,14,二、甲状腺生理,1 合成T4（90）T3（1
2、0），结合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘,15,病因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素合成和分泌障碍 病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性,三、单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,16,发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4
3、合成TSH 甲状腺增生、 T3/T4 2 散发性： TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子 3 生理性： T3、T4合成相对 TSH 4 先天性： T3、T4合成 TSH ,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,17,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,病理生理 1 甲状腺增生 2 结节形成 3 自主功能形成：继发性甲亢 4 癌变,18,临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢： Plummer病 4 恶变：发生率417%,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,19,甲状腺结节性增生继发囊性变和出血,
4、20,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,诊断 1 病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像：大小不等功能不一的结节 4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性） 5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压,21,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,预防 去除病因：加碘盐,22,治疗原则 1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性和散发性： 补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：L-T4 131I治疗 手术治疗,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,23,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,手术适应证 1 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 2
5、 胸骨后甲状腺肿 3 巨大甲状腺肿影响外观及生活 4 继发甲亢 5 可疑恶变,24,手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除 术后治疗 甲状腺素：防止复发,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,25,病因分型 1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤,四、甲亢的外科治疗,26,病因 原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。 长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyr
6、oid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受体的抗体（TRAb) 均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4 继发性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能,甲亢的外科治疗,27,临床表现 1 甲状腺肿大 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率、脉压 3 突眼,甲亢的外科治疗,28,实验室检查 1 BMR测定：脉率 脉压差111 正常10%， 2030%轻度， 3060%中度， 60%以上重度 2 摄131I率测定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清T3、T4测定： ,甲亢的外科治疗,29,外科治疗 手术指征： 1 继发甲亢或高功能腺瘤
7、 2 中度以上原发甲亢 3 腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 4 内科治疗半年以上无效者或复发者 5 怀疑恶变者 6 早、中期妊娠有上述表现者,甲亢的外科治疗,30,甲亢的外科治疗,禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者,31,术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查： X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定 3 药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类 单用心得安，或联合碘剂,Duan XN:,甲亢的外科治疗,32,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺
8、点：使甲状腺充血 碘剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid 16滴Tid 10滴Tid 时间不能过长，3周 心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h,甲亢的外科治疗,33,手术及术后注意事项 麻醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手术方式 双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变 术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢的外科治疗,34,术后并发症 1 术后呼吸困难和窒息 原因 血肿压迫 喉头水肿 气管
9、塌陷 双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预防,甲亢的外科治疗,35,甲亢的外科治疗,术后并发症 2 喉返神经损伤 0.5，原发性和继发性；永久性和一过性 原因 切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉 部位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处理：无特殊，6月后健侧代偿 预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,36,甲亢的外科治疗,术后并发症 3 喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性 原因 处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤） 处理
10、：无特殊，6月后健侧代偿 预防：紧贴上极，分别结扎,37,甲亢的外科治疗,术后并发症 4 手足抽搐 永久性和一过性 原因 误切 血供破坏 临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙 处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植 预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,38,甲亢的外科治疗,术后并发症 5 甲状腺危像 原因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治疗 肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 输液(大量葡萄糖溶液) 洋地黄制剂 预防: 控制症状,充分术前准备,39,五、甲状
11、腺炎,40,1、亚急性甲状腺炎,又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病因 病毒感染 临床表现 1 甲状腺肿大 2 疼痛 3 吞咽困难 病程 3个月，分4期： 1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期,41,亚急性甲状腺炎,诊断 1 病前12周有上感史 2 病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象 3 吞咽困难 治疗 1 强的松治疗12月 2 L-T4：替代治疗和抑制治疗,42,2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病因 自身免疫性疾病 临床表现 1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节 2 甲减（
12、早期甲亢，后期甲减） 3 压迫症状,43,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变,44,补充：3、慢性纤维性甲状腺炎,又称侵袭性硬化性甲状腺炎 自身免疫性疾病，很少见 质如铁样坚硬 试用激素治疗 手术解除压迫,45,分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 青年女性好发：40岁以下 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 癌变率10% 4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主：甲状腺
13、大部切除或部分切除，术中快速切片,六、甲状腺瘤（Thyroid Adenoma）,46,47,七、甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,48,甲状腺癌,49,临床表现 1 肿块，硬，不光滑 2 压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌：腹泻，颜面潮红,甲状腺癌,50,甲状腺癌患者,51,甲状腺未分化癌,52,甲状腺癌,诊断 1 临床表现 2 针刺细胞学检查 3 降钙素 鉴别诊断 桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶,53,甲状腺癌,临床分期（分化型）,54,治疗 分化型甲癌： 1 手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组行患侧腺叶切除+峡部切除 高危组行患侧腺叶切除
14、+对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶 近全切除： T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移,甲状腺癌,55,甲状腺癌,分化型甲癌 1 手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,56,甲状腺癌,分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗：L-T4 3 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局
15、部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率） 4 外放射治疗：局部残留者,57,甲状腺癌,髓样癌 1 甲状腺切除范围 散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性） 家族性：全切除（双侧性） 2 淋巴结清扫 散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用） 4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效,58,甲状腺癌,未分化癌 1 外放疗化疗TSH抑制治疗 2 不手术
16、，131I无效,59,八、甲状腺结节,1 病史 儿童甲状腺结节50恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,60,甲状腺结节,2 体检 单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描：冷结节提示 4 B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 5 FNAC：很有效，为治疗提供依据,61,62,6 处理,甲状腺结节,FNAC,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4正常或,TSH抑制治疗3月,结节增大,手术,结节或无变化,TSH抑制治疗再3月,无变化,手术,结节,继续治疗,63,第二节、原发性甲状旁腺功能亢进,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷 腺瘤86，增生12，癌12 肾型、骨型、肾骨型 定位诊断：99mTcMIBI扫描、超、 手术：腺瘤切除，31/2
