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1、,护理业务查房的组织 及文书表达 马晓华,护理查房制度,护理业务查房 护理行政查房 护理教学查房,建立护理查房制度的基础,1、临床护士实行分层级管理； 2、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，责任护士分管病床。 3、 高级责任护士、组长分管的床位适当减少，护理质控权限下放高级责任护士、组长。 4、培训护士，特别是对高级责任护士、组长 和专科护士的培训,护理查房的目的,1、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象 2、了解并满足病人的需要 3、解决临床护理工作中的疑难问题 4、建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问题的能力不断提升专科护理内涵和质量 5、保持
2、护理工作的连续性 6、为接班或交班做准备,护理查房的重点对象 新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者 住院期间患者病情变化或口头/书面病重/病危 诊断未明确或护理效果不佳的患者 潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。 压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮,查房方法和步骤,一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合 二级查房：每天相对固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。A班组长(高级责任护士)根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况 三级查房：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内
3、容和重点,一级查房 查房人：管床的责任护士 参加人员：管床的责任护士，学生 目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题 查房方式与手段：询问，观察，体格检查等,二级查房 查房人：高级责任护士 参加人员:高级责任护士，管床责任护士，学生 查房对象：重点人群 目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等,二级查房程序 1、每天交接班后，护理组长(高级责任护士)对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数 2、评估当天上班护士的资质和水平 3、根据病人的病情和需要,结
4、合当天上班护士的情况，针对性选择性进行护理业务查房 4、初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报,二级查房程序,5、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评; 6、查房后,高级责任护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，管床责任护士根据护嘱实施护理措施; 7、管床责任护士将查房提出的客观情况记录在护理记录单中，并注明“护理组长(高级责任护士)XXX查房”,三级查房 查房人：护士长或专科护师 参加人员：护士长或专科护师，高级责任护士，管床责任护士，学生 目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意
5、情况 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等,每天都要组织护理查房？,难点在哪里?,护理业务查房的几个问题： 参加护理查房的人员有谁？ 参加护理查房的人员要求是什么？ 体查是不是查房程序必须的？ 责任护士做病情汇报的目的是什么？ 美国护理专家 Jan Kroetz说： 护士在护理病人时应知道：你照顾怎么样的病人？,护理业务查房与 护理教学查房的区别？ 计划 人员 时间 形式 目的,高级责任护士查房前对病人的评估: 1.“从头到脚，head to toe”对患者进行健康评估； 2.护理措施是否正确,执行是否到位. 3.评估护理风险和关键环节。,护理查房的形
6、式探讨: 查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择； 责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果 责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题,高级责任护士与普通护士在专科上的区别,高级责任护士：预见性的指导，充当多元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、行政者、研究者； 普通护士：按护理常规和工作指引工作，受限于自身的工作经验,高级责任护士责任角色:,评估责任护士对病人病情的掌握情况. 病人正确体位，各种管道通畅; 正确执行医嘱，用药观察。 专科性的操作指导 预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察重点,下护嘱。 根据需要选择专科护理记录单,高级责任护士如何找问题： 有护理感的问题： 合乎护
7、理意识、情理； 有护理敏感度的问题： 危机管理；通过足够及有能力的护士干预，消除危机； 有护理责任的问题： 护士启动控制：健康教育，告知；,高级责任护士发现问题的途径,在查房前评估病人 听取责任护士的汇报，现场观察实际护理效果 责任护士提出疑问需要有待解决 查看责任护士填写的护理记录单 ,责任护士汇报目前的护理措施和效果,患者仍继续使用呼吸机辅助呼吸，气管插管据门齿刻度22cm，听诊双肺呼吸音清； 本班接班后测量气囊压力为28cmH2O； 吸入气体氧浓度60%，通气模式BiPAP，吸气压18cmH2O，PEEP3 cmH2O，PS 8 cmH2O,呼吸频率16bpm，均为自主呼吸，潮气量约40
8、0ml，双侧胸廓起伏均匀，SpO2 98%，PaO2 150 mmHg； 本班接班后气管内吸痰2次，每次 量约5ml，均为白色粘痰；,护理业务查房文书表达形式： 查房记录：护理记录单上体现/“查房纪要” 护嘱执行单 会诊单,查房护理记录的书写关注点： 1、有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行； 2、客观，尽量避免主观的分析； 3、语言表达简练、准确； 4、注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。,责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果,患者男性，77岁，因“渐进性排尿困难、夜尿增多8年，尿潴留1天”入院，入院诊断：前列腺增生、型糖尿病，现在予以留置导尿、抗炎治疗。入院时查见
9、患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小75cm，颜色：100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，TDP灯照射Bid。已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。,案例一,责任护士向高级责任护士提出 待解决的护理问题 责任护士： 针对该患者伤口情况应采取何种处理措施能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要注意哪些问题？,案例一,高级责任护士如何找问题：,入院诊断：前列腺增生、型糖尿病，现在予以留置导尿、抗炎治疗。查见患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小75cm，颜色：100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显
10、。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，TDP灯照射Bid。已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。,案例一,高级责任护士如何找问题：,该患者体温过高和血糖控制不好（随机血糖22.2mol/L）将不利于伤口的愈合。 在评估伤口方面：首先应予外科清创的方式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全面的评估。 推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥的环境下组织细胞也会脱水死亡，,案例一,高级责任护士根据需要选择 专科护理记录单 专科护理记录单既是工具也是指引，提供了多次评估的记录，形成指引式的陈述。 高级责任护士指导下级护士使用专科护理记录单，通过专
11、科护理记录单规范专科护理行为。,专科护理记录单的使用记录,特殊情况记录: 高级责任护士记录：主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安全专科护理：防止皮肤压疮（见：压疮风险护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理单）。,案例三,护理查房记录 高级责任护士XXX查房指示： 1.使用“head to toe ”方法全面评估病人，避免遗漏； 2.改进口腔护理方法，选择正确的护理工具和口腔护理液（已下护嘱）； 3.翻身时专人保护管道，防止脱管。,存在纠纷风险,案例,护理查房记录 高级责任护士查房示：严格执行体位护理，防止假体脱位，翻身时两腿勿交叉放置，
12、活动患肢时屈髋小于90度，使用便盆时从健侧放入，保持便盆和患肢同一水平，腘窝处避免受压；注意观察患肢肿胀疼痛情况，严防深静脉血栓，实施“深静脉血栓观察护理单”；日间使用软脚托方便于运动，夜间可使用丁字鞋防足下垂，左足进行蹬脚练习；指导并督促患者进行了正确有效的功能锻炼，主动为主、辅助为辅，按床边提示卡的频率进行，加强左侧肢体的肌力训练，可进行抗阻练习。做好安全护理，实施“跌倒护理单”和“压疮风险护理单”。做好病人和家属的宣教工作，辩证施膳，提供详细的饮食单。,案例,护理查房记录 高级责任护士查房示： 防止假体脱位，实施“防止假体脱位护理单”； 严防深静脉血栓，实施“深静脉血栓观察护理单”； 做
13、好病人安全专科护理，实施“跌倒护理单”和“压疮风险护理单”。,案例,护理查房记录 高级责任护士XXX查房示：注意观察患肢肿胀疼痛情况，敷料渗湿后应及时更换。注意观察负压源的负压力是否在0.02-0.06Kpa范围内；防止引流管打折影响负压吸引的效果，观察透明贴膜有无紧贴皮肤，如果没有,说明有漏气的可能性，应及时通知医生进行处理。应选用透明的吸引瓶，并经常更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD护创材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜、维护负压引流设备。可指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸曲膝关节、踝关节，鼓励
14、主动进行阻抗运动以防止肌肉的萎缩。由于病人存在着严重的低蛋白血症，营养状况非常差，又合并有糖尿病，所以饮食指导很重要，而且要具体到每餐病人所需要补充的蛋白量。每天从30克开始，然后根据病人的食欲，逐步增加蛋白的摄入量。责任护士应每天跟踪了解病人进食的情况，并指导患者可多进食能促进伤口愈合的食物，如富含维生素C、A的蔬菜和水果，做好病人和家属的宣教工作。,案例,存在纠纷风险,护理查房记录 高级责任护士XXX查房示：注意保持负压源的负压力在0.02-0.06Kpa范围； 指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸曲膝关节、踝关节，鼓励主动进行阻抗运动以防止肌肉的萎缩。 针对病人存在着严重的低蛋白血症情况
15、，与营养科沟通,给病人制定营养计划,案例,护理查房记录 高级责任护士XXX查房示：今天挂“防跌倒”标识牌，并告知病人及家人注意防跌倒等相关事项。,如何解决跨专业的护理疑难问题？ 遇有本专科不能解决的护理问题时，可请相应专科或多专科的护理会诊。 高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”,PICC置管会诊记录,会诊目的：PICC置管 申请会诊病历及体检简述： 患者因左股骨下段骨肉瘤术后9月，复发2个月，入院需大剂量化疗，请静脉输液组行PICC置管。 会诊意见： 病史敬阅，患者神清，同意行PICC置管，签署知情同意书。 查体右正中静脉弹性可，于10.30穿刺行P
16、ICC置管，插管长度52 cm，经X光排片示管末端位于上腔静脉内，修剪固定导管。穿刺部位少量渗血。置管后做好如下护理：,案例,1、观察记录置管长度及鼻围 2、脉冲式冲管、封管，每周1次，冲管时使用20ml以上注射器 3、置管侧手臂禁止提重物 4、PICC管严禁高压推注药物 5、敷贴至少每周更换1次，如有松动及时更换 6、输入高浓度、高黏度液体（如脂肪乳、甘露醇）后必须脉冲式冲管后，方可输入其他液体 7、如有特殊情况及时与输液组联系。 谢邀！,案例,护理记录,.今日造口伤口专科护士XX查房： 伤口评估：左足踝下方有一1.51.5cm的慢性伤口，颜色：100%黑色，渗液量少，无异味，疼痛明显，周围皮肤红肿。 伤口处理：（1）碘伏消毒，生理盐水清洗后予外科清创去除黑色痂皮（2）美盐敷料覆盖,外用干纱覆盖绷带固定（3）避免局部受压（4）密切观察肢端血运（5）根据伤口渗液情况更换敷料。,案例,医嘱与护嘱的区别： 医嘱体现的是药物的用法剂量 护嘱体现的应是执行的具体方法,如何下护嘱,高级责任护士与普通护士
