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1、新住院病案首页填写说明,病案质控中心 2011-12-15,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析； 为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息； 为与DRGs接轨做准备。,修订首页目的,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系 。 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Pay
2、ment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。,修订首页目的,“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织 机构代码”项目； “医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” ； 增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入 院体重”。 增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随 访及统计患者来源等信息； 增加了“入
3、院途径” ； “病室”修订为“病房” 。,主要变化,增加了门（急）诊诊断“疾病编码” ； 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病码”； 增加了损伤、中毒的“疾病编码”； 删除了“医院感染名称” 。,主要变化,增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码” 及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加“肿瘤形态学编码”等项目； “药物过敏”增加了“有、无”选项； 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-
4、Ab”； 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一 页。,主要变化,将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项，提出可以使用电子签名； 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要； 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。,主要变化,增加了“离院方式”有关项目； 增加了“是否有出院31天内再住院计划”； 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目； 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“
5、输血反 应”、“输血品种”等项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析 。,主要变化,2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按2001年版执行； 签名可使用手写或可靠的电子签名； 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”； 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行； 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。,基本要求,医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（
6、组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。,填写说明,医疗付费方式 婚姻 健康卡号 现住址 第N次住院 户口地址 病案号 工作单位及地址 年龄 联系人“关系” 新生儿情况填写 入院途径 出生地 籍贯 转科科别 身份证号 实际住院天数 职业 门（急）诊诊断,填写说明,新生儿情况填写： 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,填写说明,出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健
7、康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,填写说明,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断 患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断,主要诊断的选择,外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；
8、 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。,主要诊断的选择,该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。医师应根据临床情况提供主要诊断,主要诊断的选择,极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能
9、，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。,主要诊断的选择,如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药
10、物依赖的诊断，应写入其它诊断。,主要诊断的选择,产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,主要诊断的选择,主要诊断的选择,肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断,肿瘤： 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤
11、为主要诊断。 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选,主要诊断的选择,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断：是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其他诊断的选择,填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，
12、对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,其他诊断的选择,入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。,填写说明,损伤、中毒的外部原因 病理诊断 、病理号 药物过敏 死亡患者尸检 血型,填写说明,签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任
13、职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,填写说明,签名 责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体 护理的责任护士； 编码员：指负责病案编目的分类人员； 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师； 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士； 质控日期：由质控医师填写。,填写说明,手术及操作编码； 手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的 阿拉伯数字：一级手术（代码为1） 二级手术（代码为2） 三级手术（代码为3） 四级手术（代码为4）
14、 手术及操作名称,填写说明,手术及操作名称,主要手术及操作的概念： 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,手术及操作名称,主要手术及操作选择原则： 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。,手术及操作名称,手术及操作的填写要求： 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
15、 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。,手术及操作名称,手术及操作的填写要求： 对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）。 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,切口愈合等级（
16、按以下要求填写) 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 类切口：/甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 /其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定,填写说明,切口愈合等级： 类切口：/甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 /其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定,填写说明,切口愈合等级： 类切口：/甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 /其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,填写说明,麻醉方式 离院方式： 医嘱离院（代码为1） 医嘱转院（代码为2） 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）
