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1、1 資料文件自我檢查表資料文件自我檢查表 計畫名稱：103 年度中小企業互助合作輔導計畫 實質合作案名稱： 檢查結果 檢查項目 是否 備註 一、廠商應具資格及應備資料一、廠商應具資格及應備資料 (一)是否符合下列資格 1.曾於民國 100-102 年受輔導之實質合作案，提出延續創新性之實質合作計畫 2.合作廠商至少 5 家以上，其中實質合作廠商須維持原合作成員家數的 1/2 以上。 3.內容須為共同開發產品、技術、通路、採購或成立新型態事業體等 (二)計畫申請表 (三) 實質合作廠商基本資料表 (四) 計畫書摘要表 (五)計畫書 (1 式 8 份) (六) 計畫書電子檔(光碟)1 份 (七)
2、合作廠商之公司登記資料、工廠登記證 二、提醒注意事項二、提醒注意事項 (一)封面計畫名稱、合作廠商名稱、計畫期程是否正確完整，且與計畫書內容一致？ (二)計畫內容 1.實質合作廠商資料是否完整？ 2.提案計畫內容是否明確說明實質合作內容、實施架構及方式？ 3.預期效益是否明確說明且具體量化？ 4.預定進度甘特圖是否與執行內容對應無誤？ 5.人力及經費需求表各項數字之統計是否正確及對應無誤？ 2 計畫申請表計畫申請表 提 案 名 稱 計 畫 別 103 年度中小企業互助合作輔導計畫 執行 期 間 以核定日起算至 103 年 11 月 30 日 代表廠商 名稱 代表廠商 通訊地址 聯絡電話傳真號碼
3、 計畫代表人 行動電話電子信箱 聯絡電話傳真號碼 計畫聯絡人 行動電話電子信箱 聯絡電話傳真號碼 計畫專責 財務會計 行動電話電子信箱 一、申請計畫基本資料 計 畫 總 經 費40 萬元萬元 政府 負擔款 35 萬元萬元 廠商 自籌款 5 萬元萬元 二、申請文件及份數 1.資料文件自我檢查表 2.計畫申請表（應加蓋合作廠商及負責人章） 3.實質合作廠商基本資料表 4.計畫摘要表 5.計畫書 1 式 8 份 6.計畫書電子檔（光碟）1 份 7.合作廠商之公司登記資料、工廠登記證 1 份 三、提醒注意事項 1.封面計畫名稱、合作廠商名稱、計畫期程是否正確完整，且與計畫書內容一致？ 2.實質合作廠商
4、資料是否完整？ 3.提案計畫內容是否明確說明實質合作內容、實施架構及方式？ 4.預期效益是否明確說明且具體量化？ 5.預定進度甘特圖是否與執行內容對應無誤？ 6.人力及經費需求表各項數字之統計是否正確及對應無誤？ 3 註： 1.送件地點：10066 台北市羅斯福路一段 4 號 13 樓之 1，社團法人中華民國管理科學學會。 2.連絡電話：(02)3343-1110；傳真：(02)2393-9143。 3.送件時合作廠商務必於本表印章處蓋印，若未用印者概不受理。 4.表格長度如不敷使用，請自行調整。 印鑑 廠商名稱: 統一編號: 負責人： 印鑑 廠商名稱: 統一編號: 負責人： 印鑑 廠商名稱:
5、 統一編號: 負責人： 印鑑 廠商名稱: 統一編號: 負責人： 印鑑 廠商名稱: 統一編號: 負責人： 4 實質合作廠商基本資料表實質合作廠商基本資料表（*各個合作廠商請分別填列） 實質合作廠商基本資料表實質合作廠商基本資料表 所屬合作交流會 公司名稱創立日期 公司統一編號聯絡電話傳真號碼 負責人職稱行動電話 聯絡人職稱行動電話 大企業 實收資本額元企業規模 中小企業 102年度 營業額 元 102 年僱用 員工人數 人 公司登記地址 工廠地址 公司網址 E-MAIL 營業項目 個人資料使用同意說明： 依據我國電腦處理個人資料保護法(以下簡稱個資法)規定，非公務機關因業務關係之需要 得查詢、蒐
6、集、電腦處理可傳遞及利用所提供之各項資料，是故： 1.本表所載之個人資料，表示貴公司同意提供予執行單位社團法人中華民國管理科學學會使用 外，亦供給計畫主管機關經濟部中小企業處備查之用，進行中小企業互助合作輔導計畫 範圍內業務聯絡與工作執行。 2.本表效力視同個人資料使用同意書，依據個資法規定，本會有謹慎保管貴公司所提供的個人 資料之義務，亦僅將相關資料用於本會計畫業務範圍之內。 3.貴公司可以透過書面或其它約定之方式針對您的個人資料行使以下權利： (1)可查詢或請求閱覽 (2)請求補充或更正 (3)請求停止蒐集、處理或利用 (4)不得預先拋棄或以特約限制之 (5)請求刪除個人資料。 計畫書摘要
7、表計畫書摘要表 5 計 畫 摘 要 一、摘要內容(請說明需求說明、執行目標、創新性之經營策略規劃、合作模式等內容) 二、執行優勢（包含可行性、自我評估、計畫未來發展性及合作廠商之資源說明等） 三、預期效益 (一)量化效益 1.營業額增加：元 2.員工人數增加： _人 3.投資金額增加：元 3.通路、營業據點新增_處 4.其他(第 1 點至第 2 點為必填欄位，其餘請自行增減項目) (二)質化效益（請以敘述方式說明計畫對合作廠商及產業的影響等) 填表說明： 1.請重點條列說明，以 2 頁為原則。 2.請使用 12 點字撰寫本表。 6 經濟部中小企業處經濟部中小企業處 103103年度年度中小企業
8、互助合作輔導計畫中小企業互助合作輔導計畫 實質合作案遴選作業實質合作案遴選作業- -計畫書計畫書 ( (提案計畫名稱提案計畫名稱) )實質合作案實質合作案 申請日期：申請日期：中中 華華 民民 國國103103年年 月月 日日 7 目錄目錄 壹、計畫內容 . 一、背景說明. 二、計畫目標. 三、過去執行內容及成效. 貳、實施方法 一、實施策略與實施方法. 二、計畫執行時程及查核點. 參、預期效益 . 一、量化效益. 二、質化效益. 肆、外聘專家、顧問團隊 . 伍、計畫經費需求表 . 陸、附件 . 附件一、合作廠商之公司登記資料、工廠登記證. 附件二、回郵信封格式. 壹、計畫內容壹、計畫內容 一
9、、背景說明一、背景說明 合作廠商申請本計畫之背景及原因說明。 二、計畫目標二、計畫目標 由背景延伸出需求，或面臨之問題，並且對問題進行分析探討，及說明本計 畫內容是否能有效達成合作廠商共同合作模組，以利實質效益之目標？矚慫润 厲钐瘗睞枥庑赖。 8 三、過去執行內容及成效三、過去執行內容及成效 (一)過去受輔導之執行內容(請具體量化說明) (二)過去受輔導之成效(請具體量化說明) 貳、實施方法貳、實施方法 一、實施策略與實施方法一、實施策略與實施方法 計畫實施策略與具體實施方法。 (一)實施策略： 為達成目標所規劃之策略為何。 (二)實施方法： 為達成本計畫目標所規劃之具體實施方法為何。 (三)
10、計畫合作架構： 實質合作成員工作分工合作分工 合作廠商名稱 說明：如共同行銷、共同生產、 共同研發、共同採購 二、計畫執行時程及查核點二、計畫執行時程及查核點 (一)預定進度表 103 年度 月份 進度 工作項目 計畫權重 預定投入 人/月 0/000/000/000/000/000/000/000/00 1. 2. 3. 4. 9 5. 6. 7. 人月數小計: 00 0000 進度百分比000000100 註：1.依各分項計畫之工作項目順序填註，分項計畫與本案行銷組織及人力應相對應。 2.本表如不敷使用，請自行依格式調整使用。 (二)預定查核點說明 查核點編號預定完成時間 查核點內容 1.
11、00 年 00 月達成1 場 2.00 年 00 月達成1 式 3.00 年 00 月達成1 式 4.00 年 00 月達成10 式 5.00 年 00 月達成5 處 6.00 年 00 月達成10,000 份 7.00 年 00 月達成2 式 註：1.查核點應按時間先後與計畫順序依序填註，查核內容應係具體完成事項且可評估分析 者，產出應有具體指標及規格並須量化。聞創沟燴鐺險爱氇谴净。 2.請配合預定進度表填註。 參、預期效益參、預期效益 一、量化效益一、量化效益 項 目102 年103 年成長率(%)備註說明 1.營業額% 平均約成長 00-00% 檢附資料文件加以說明。 2.員工人數% 平
12、均曝光率00-00% 檢附資料文件加以說明。 3.其他% 如： 1.營業額 2.出口金額 3.出口區域(數)：包含區域數(新市場) 4.通路數(如新營業據點、經銷商) 5.市場占有率(%)等相關績效指標 註：請合作廠商依照實際可達成之量化指標進行填寫 10 二、質化效益二、質化效益 對合作廠商之影響： 例如建立出多元、創新之手法及整合之計畫，促使合作廠商價值提升等 11 肆肆、外聘專家、顧問團隊、外聘專家、顧問團隊 一、外聘專家、顧問資歷說明一、外聘專家、顧問資歷說明 姓名性別 男 女 填表日期年月日 身份證字號出生年月日年月日 廠商名稱職稱 通訊處(O)電話 通訊處(H) 產業領域單位外年資年 單位年資年 重要成就 學校(最高學歷)時間(YY/MM)學位科系 學歷 公司名稱時間(YY/MM)部門職稱 經歷 計畫名稱時間(YY/MM)企業/政府主要任務 參與計畫 12 伍、計畫經費需求表伍、計畫經費需求表 預算數 合計 項目 會計科目 政府負擔款廠商自籌款 金額占總經費% 計
