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1、CONTENTS,目 录,CONTENTS,目 录,手术治疗管理与持续改进,手术 质量与安全指标管理,G,依据：医疗机构手术分级管理办法（试行）,有无越级手术或未经授 权擅自开展手术的情况 现场访谈医师知晓情况,医务部,依据：执业医师法、病历书写基本规范,患者病情评估与术前讨论,术前讨论： 手术风险评估 术前准备 拟手术方式 手术风险与利弊 是否分次手术,依据：执业医师法、病历书写基本规范,患者病情评估与术前讨论,手术科室现场查看、查阅病历和术前讨论记录、访谈医生,手术前患者知情同意,现场访谈-手术患者及家属,手术治疗管理与持续改进,急诊手术绿色通道保障,重大手术报告审批管理,需要报告审批的手
2、术目录,急诊手术管理规定：审批？授权？,重大手术报告审批和急诊手术管理,依据：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）,缩短患者手术前住院日 正确准备手术部位皮肤 手术切口及皮肤消毒 预防性使用抗菌药物 医务人员疾病 医务人员手卫生规范,手术室门关闭 减少人员流动 手术器械、器具及物品灭菌水平 医务人员无菌技术和手卫生规范 防止低体温措施,手术后,手卫生及无菌技术 引流管通畅,手术风险评估表,依据：抗菌药物临床应用指导原则,预防性抗菌药物的选择：原则上选择一、二代头孢类药物,类切口 术前0.52 小时内给药,手术超过3h或术中出血量大于1500ml时需要加用抗菌药一次,现场查看：地点：手术室
3、，时间：手术开始前；手术过程中；,依据：抗菌药物临床应用指导原则,停止使用：术后24h 术后48h 术后72h,72h后继续使用或超范围选用预防性抗菌药物的，在病历记录中说明理由,预防性抗菌药物使用 30%,现场查看：结合手术风险评估查阅病历； 发现问题，通过个案进行系统追踪,手术医疗文书管理,02,手术治疗管理与持续改进,手术科室质量与安全指标,1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，呈正向变化趋势，体现持续改进 2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络 3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标,医务部： 非计划再次手术管理：上报流程、发生例数、数据
4、分析、监管情况,CONTENTS,目 录,空间设置利于缩短急诊检查和抢救半径：医疗区、支持区，标识,抢救床：每床使用面积不少于12平米,急诊服务流程与服务时限 急诊“绿色通道”：转接流程、多部门协作、病情分级和危急症优先,首诊负责制：基层转接,急诊会诊：时限，现场抽查,依据：急诊科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,人力资源管理,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,仪器设备 心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃机 三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机 一般急救搬动、转运器械各种基本手术
5、器械 抢救室急救药品,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,医师技能要求 独立处理各种急症(如呼吸困难、休克、急腹症、消化道大出血等)的初步诊断和处理原则 心脏病和心率失常心电图诊断:室颤、心动过速 创伤的初步诊断、处理原则和基本技能 急性中毒的诊断和救治原则; 心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术等 熟练使用呼吸机、监护仪、血气快速检测和分析等,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,护士技能要求 配合医师急救技术 急诊护理工作内涵及流程、急诊分诊 急诊科内的医院感染预防与控制原则 常见危重症、创伤患者的急救护理 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用
6、和管理 急诊患者心理护理要点及沟通技巧 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理,培训间隔原则上不超过2年,依据：急诊科建设与管理指南（试行）,质量与安全管理：,CONTENTS,目 录,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）,布局流程人员配置 ,4.9.1,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,布局流程人员配置,4.9.1,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,4.9.2.1 ,医 师,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）,护 士,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）,护理员、保洁员相关知识培训：院感,1,3,2,设备 设施,每床均应配备输液泵和微量注
7、射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注,三级医院的原则上每床配备1台呼吸机，二级医院可根据实际需要配备适当数量的呼吸机；每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为安全转运，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机,其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）,多重耐药感染管理制度和防控措施： 手卫生措施 隔离措施 无菌操作 保洁和环境消毒 抗菌药物管理 落实MRSA/VRE控制措施,“三管”预防 措施及监控,依据
8、:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,多重耐药医院感染控制（4.20.5.1）,5.质量与安全管理：,依据:重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法,CONTENTS,目 录,康复治疗管理与持续改进评审方法及要点,提出问题 收集资料,提出问题 收集资料,提出问题 收集资料,提出问题 收集资料,制度 规定 标准,综合医院康复医学科建设与管理指南 卫医政发201131号,1.查看现场 2.访谈患者和工作人员 3. 查阅病历 4.查阅资料,依据：综合医院康复医学科基本标准（试行）,一、场所要求,现场查看；院办查阅康复医学科床位配置,二、人员与资质要求,现场查看资质，医务部、护理
9、部、人事部查阅资料,三、设备要求,（2）康复治疗专业设备,查阅资料：设备部对康复科 维护保养记录，1次/3月,现场查看：急救车用物齐备，设备设施完好备用 现场抽考：简易呼吸机使用、急救技术,现场查看：1.预防二次残疾的具体措施：保持设备完好、康复过程中病情观察、院感控制、实时评价。 2.查阅病历：其他科室有需康复治疗的患者，康复医师会诊，并与主管医师共同制定康复计划,康复医学科质量与安全指标,1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，体现持续改进 2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络 3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标,CONTENTS,目 录
10、,依据：中华人民共和国精神卫生法 2013.5.1,依据：中华人民共和国精神卫生法,查医疗机构执业许可证：具备卫生行政部门 规定诊疗科目,精神科疾病管理持续改进评审方法与要点,依据：中华人民共和国精神卫生法,Lorem ipsum,集中管理,开放管理,半开放管理,现场查看：护士巡视、检查病房、陪捡 口服药及饮食发放,病区安全管理,5,病区安全管理,风险评估 -病情、用药变化 -再评估-防范措施-记录,病区护理安全管理,护理人力资源1:0.3 患者洗澡、活动、外出检查、晨晚间护理、夜间高峰及薄弱时段人力弹性调配 冲动伤人、自杀自伤、走失、木僵、拒食、噎食、昏迷、瞻望等危重患者工作流程和应急预案
11、抽搐电休克治疗患者处置、沟通、签订同意书 患者用药观察、不良反应及意外情况处理 抢救仪器设备,制度与流程,查看现场：制度落实 访谈患者：有认知能力患者,患者入院评估制度和流程 住院说明制度和流程 疗效评估制度 使用物理约束制度和流程 患者使用隔离制度与流程 意外情况 知情告知规定与流程 多科联合诊疗服务管理制度与流程,临床诊疗活动,现场访谈：开放式管理患者访谈告知内容的知晓 现场查阅：知情同意书告知内容、患者、监护人/委托代理人签字,培训教育与考核,现场访谈：医护人员、工勤人员知晓情况 资料查阅：病区、医务部、护理部：培训计划、培训内容培训记录、考核原始材料,医疗质量与安全指标,1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，体现持续改进 2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络 3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标,谢谢！,
