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1、1,2017年6月13日星期二,重大疾病保险定义和行业使用规范, 2017年6月13日星期二,2, 2017年6月13日星期二,3,什么是重大疾病保险？ 重大疾病保险的发展历程是怎样的？ 我国制定重大疾病保险的疾病定义使用规范重大意义？,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,4,重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。 重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,5,重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯巴纳德最先提
2、出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,6,1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。 1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,7,重大疾病保险必保疾病有哪些？为什么要确定必保疾病？,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,8,该产品保障的疾病范围应当包
3、括本规范内的： 恶性肿瘤 急性心肌梗塞、 脑中风后遗症、 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 重大器官移植术或造血干细胞移植术 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,9,从世界各国的经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率较高的疾病集中在三至六种，这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大。为保护消费者权益，充分发挥重大疾病保险的保障功能，本次疾病定义制定工作确定，在行业统一定义使用后，以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,10,关于保险公司在8月1日之前售出
4、的重疾产品保监会会不会做出统一要求，理赔的时候都按照新的办法来执行呢？ 还是说这个问题让各家保险公司自行来决定如何做旧重疾产品的售后服务？,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,11,根据使用规范要求，各保险公司使用行业统一重疾定义前已经签订的重大疾病保险合同，要做好相关服务工作。据了解，各公司均根据自身的具体情况和客户保单的具体情况制定了具体的服务方案，都表示将根据有利于客户的原则进行有关客户服务工作。 做出最有利于客户的解释。老条款比新条款严按新条款赔付，新条款比老条款严，按老条款赔付,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,12, 2017年6月13日星期二,13, 2017年
5、6月13日星期二,14,重大疾病保险定义和行业使用规范, 2017年6月13日星期二,15,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）。 为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称“规范”）,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,16,1 、适用范围本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定。因此，本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险。,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,17,2 、使用原则 该产品保障的疾病范围
6、应当包括本规范内的： 恶性肿瘤、急性心肌梗塞、 脑中风后遗症、 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 重大器官移植术或造血干细胞移植术 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,18,2 、使用原则除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,19,重大疾病诊断证明书的问题, 2017年6月13日星期二,20,疾病诊断证明书识别 1,长沙市中心医院疾病诊断证明书姓名：张某 性别：女 年龄：40岁 根据其临床表现及相应的检查
7、诊断为淋巴瘤。病理学检查结果可见少量高分化肿瘤细胞。 诊断医生:李某某, 2017年6月13日星期二,21,疾病诊断证明书识别 2,安贞医院疾病诊断证明书姓名：张某 性别：女 年龄：40岁 根据其临床表现及相应的检查诊断为淋巴瘤。病理学检查结果可见高分化肿瘤细胞。 诊断医生:李某某, 2017年6月13日星期二,22,疾病诊断证明书识别 3,长沙市中心医院疾病诊断证明书姓名：张某 性别：女 年龄：40岁 根据其临床表现及相应的检查诊断为乳房小叶间癌。病理学检查结果可见少量高分化肿瘤细胞。 诊断医生:李某某, 2017年6月13日星期二,23,对于理赔人员要求,疾病诊断证明书合法有效性的问题,疾
8、病是否符合理赔条件, 2017年6月13日星期二,24,3. 1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,25,专科医生应当同时满足以下四项资格条件（1）具有有效中华人民共和国医师资格证书（2）具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期到相关部门登记注册（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书（4）在二级或二级以上医院的相关科室从事临床工作三年以上。,重大疾病保险, 2017年6月13日星期二,26,疾病诊断证明书识别,长沙市中心医院疾病诊断证明书姓名：张
9、某 性别：女 年龄：40岁 根据其临床表现及相应的检查诊断为恶性淋巴瘤。病理学检查结果可见低分化肿瘤细胞。 诊断医生:李某某, 2017年6月13日星期二,27,关于肿瘤的命名, 2017年6月13日星期二,28,下列哪些疾病的名称为良性/恶性肿瘤？,肿瘤的命名,血管瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤 横纹肌肉瘤 血癌、淋巴瘤, 2017年6月13日星期二,29,良性肿瘤：-瘤,肿瘤的命名,恶性肿瘤：-癌、-肉瘤 有些恶性肿瘤成分复杂或由于习惯沿袭，则在肿瘤的名称前加“恶性”，如恶性畸胞瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。, 2017年6月13日星期二,30,关于恶性肿瘤, 2017年6月13日星期二,31,指
10、恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织。可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。 经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。,3.1.1 恶 性 肿 瘤, 2017年6月13日星期二,32,全世界每年有约700万人死于恶性肿瘤。 在我国，肿瘤的发病率和死亡率都呈增加趋势。根据近年的统计资料，我国城市居民死因第一位便是恶性肿瘤，死亡率约139/10万。,肿瘤流行病学特征, 2017年6月13日星期二,33,男性人口的癌症死亡率比女性高，分别约为167/10万和101/10万。 按死亡率排列，
11、在我国危害最重的恶性肿瘤依次为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病和恶性淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌等。,肿瘤流行病学特征, 2017年6月13日星期二,34,任何年龄的人都可能患肿瘤，就大多数恶性肿瘤来说，随着年龄的增长，发生肿瘤的危险性增大。 少年儿童期0-14岁死亡最多的是白血病； 青年期15-35岁最多的肝癌和白血病； 壮年期35-55岁和老年期55岁以后则以胃、食管、子宫颈、肝和肺等部位的肿瘤为主。,肿瘤流行病学特征, 2017年6月13日星期二,35,下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arb
12、or分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。,3.1.1 恶 性 肿 瘤, 2017年6月13日星期二,36,关于恶性肿瘤,原位癌, 2017年6月13日星期二,37,客户咨询,要是得了原位癌需要治疗你们又不赔怎么办？,什么是原位癌，为什么原位癌不能获得重大疾病保险赔付？, 2017年6月13日星期二,38,一、肿瘤的发生、发展 以癌为代表，分为癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段。癌前期阶段约10年左右恶变为原位癌，原位癌在促癌因素的作用下，历时
13、35年发展为浸润癌。,3.1.1 恶 性 肿 瘤, 2017年6月13日星期二,39,癌细胞只出现在上皮层内，而未破坏基底膜，或侵入其下的间质或真皮组织，更没有发生浸润和远处转移，所以原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”。,原 位 癌, 2017年6月13日星期二,40,正因为原位癌没有形成浸润和转移，不符合癌症的特点，所以它并不是真正的“癌”。如果能及时发现，尽早切除或给予其他适当治疗，完全可以达到治愈的目的。 所谓癌症的早期发现，最理想的也就是发现原位癌，这时治疗效果极佳。例如，最早期的子宫颈癌是原位癌，病人没有自觉症状，肉眼也看不出癌变，通过子宫颈癌普查，采用宫颈细胞涂片的方法可以发现它，如果及时予以治疗，治愈率可达100。,
