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1、个案病史汇报及护理计划,五病区 段易乐,一般资料,五区: 35床 住院号201381030 姓名:谢凤珍 性别:女 年龄:49岁 职业:/ 民族:汉族 籍贯:江苏淮安 婚姻:已婚 文化程度：初中 联系地址:江苏省淮安市清河区淮海西路293-66号 联系号码：13016566971 资料收集时间:2013-04-16 10:40,一般资料,入院处置:更衣、沐浴、剪指(趾)甲 入院方式:步行 入院介绍:住院须知 对症宣教 饮食 作息 探陪 卫生 物资管理 安全宣教 入院诊断:慢性扁桃体炎 既往史:无 过敏史:无 家族史:无,生活及自理程度,饮食习惯:米面 食欲:正常 睡眠:正常 排泄:大便:正常
2、小便:46次/天(淡黄色) 自理能力:正常 活动能力:正常 健康意识:良好 吸烟：无 饮酒：无,心理与社会,心理状态:焦虑 社交能力:希望与更多的人交往 住院顾虑:无,护理体检,T:370C P:80次/分 R:16次/分 BP:120/75mmHg 体重:70Kg 身高161cm 神志:清 表情:正常 瞳孔:等大 左:3.0mm 右:3.0mm 对光反射:存在 五官功能：正常 皮肤黏膜 口腔 牙龈均正常,病情摘要,患者因“反复咽痛十年” 门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科，入院时神志清，步入病房，测T37、P80次/分、R16次/分、BP120/75mmhg。入院后予入院宣教，协助完成各项辅助检
3、查，积极行术前准备，予级护理，指导其进营养丰富易消化软食，注意休息、保暖。,病情摘要,患者于04-17- 12:00在全麻下行“双侧扁桃体切除术 ”于13:30返回病室。回室时神志清，口腔有少许血性分泌物吐出。予级护理、禁食6小时后改冷流质、吸氧、心电监护6小时后自停，予以抗感染、止血、营养支持治疗。,病情摘要,04-18- 08:47停级护理改级护理，指导患者进温流质。,病情摘要,患者于04-26- 15:15在急诊全麻下行“扁桃体术后止血术 ”于17:00返回病室。回室时神志清，口腔有少许血性分泌物吐出。予级护理、心电监护、氧气持续吸入、禁食6小时后改冷流质。予以抗感染、止血、营养支持治疗
4、。,病情摘要,04-29- 09:49停级护理改级护理，停止氧气吸入。指导患者进温流质。,2013-04-16-10:40,护理诊断:P1焦虑:与环境陌生及担心疾病预后有关 预期目标：患者在1天内焦虑感减轻或消失。 护理措施： 1、热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助认识同病室病友。 2、介绍同种手术病例效果较好的病友。 3、让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。 4、指导患者禁烟酒，做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。 5、介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 停止日期：2013-04-17-10：00 评 价
5、：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻。 。,2013-04-16 10:40,护理诊断:P2舒适度的改变：与咽喉不适，吞咽异物感有关。 预期目标：患者舒适度得到改变。 护理措施： 1、指导患者进食宜慢，采取流质或半流质， 避免温度过高。 2、必要时遵医嘱于进食前半小时服用止痛药物或局部用药。 3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物。 4、进食期间保持安静，避免分散注意力。 停止日期：2013-04-17-10:00 评 价：患者舒适度得到改善。,2013-04-16-10:40,护理诊断:P3知识缺乏：缺乏手术配合的知识 预期目标：患者在1天内掌握相关疾病知识 处理措施：1、向患者讲解手术必要
6、性以取得患者的配合。2、指导患者注意休息，避免受凉感冒。 3、讲解术前禁食、禁饮的重要性。保持口腔清洁。4、向患者讲解麻醉方法，手术基本过程、术中、术后配合要点。 5、提供书面材料供患者自行阅读。 停止日期：2013-04-17-10:00 评 价：患者已掌握相关知识。,04-17-13:30,护理诊断: P4潜在并发症:出血 预期目标：患者出血征象能得到及时发现和有效的处理。 护理措施： 1术后去枕仰卧头偏一侧6小时，24小时内严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。 2观察口中血性分泌物情况，嘱其轻轻吐出口中分泌物，勿咽下，勿用力咳嗽等动作，床边备吸引器。 3颈部冰袋冷敷。 4手术当
7、日少讲话，勿刷牙及漱口。 5观察伪膜生长情况，对患者讲解术后创面局部会形成一层白色保护膜，不要去触动或去除，以免引起血 6遵医嘱使用止血药。 7严格遵医嘱进食。 8嘱患者第二天用漱口水漱口，少说话。痰及分泌物要轻轻吐出，勿吞下，以便观察伤口有无出血现象。 停止日期：04-18-08:00 评 价：患者生命体征平稳，口腔无血性分泌物吐出。,04-17-13:30,护理诊断:P5自理能力缺陷：与全麻手术需卧床有关 预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。 护理措施： 1、积极做好各项基础护理和管道护理。 2、定时巡视病房，及时了解患者生活所需并尽量予以满足。 3、将传呼器置于病人伸手可及之
8、处，并及时应答红灯，提供帮助。 4、协助或指导病人逐渐增加活动量、恢复自理能力。 5、鼓励家属陪护，协助其进食、洗漱、大小便及个人卫生。 停止日期：04-17-19:30 评 价：患者生活能够部分自理。,04-17-13:30,护理诊断:P6咽部疼痛：与手术创伤有关 预期目标：患者在1天内诉舒适感较前增加，疼痛感减轻或消失。 护理措施： 1、评估患者疼痛程度。 2、关心，安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，消除紧张心理。 3、予以颈部冰袋冷敷，以缓解疼痛。 4、指导患者进冷流质，避免干硬，刺激性饮食。 5、指导患者采用深呼吸或听音乐等方法，以分散注意力。 6、必要时遵医嘱用药。 停止日
9、期：04-18-08:00 评 价：患者诉疼痛感明显减轻，舒适感明显增加。,04-17-13:30,护理诊断:P7知识缺乏：缺乏饮食的相关知识 预期目标：患者及家属在1天内掌握相关的饮食知识。 护理措施： 1、指导患者术后禁食禁饮6小时后进冷流质如牛奶、米汤、冰淇淋等。鼓励多进食，以增加营养，促进伤口愈合。 2、指导患者术后24小时后进食温凉流质，少量多餐，避免进碳酸饮料、酸甜果汁等。禁止用吸管吸。 3、指导患者72小时逐渐过渡至半流质饮食，如蒸鸡蛋，豆腐脑等避免过硬、过热等刺激性食物。 停止日期：04-17-19:30 评 价：患者及家属已能掌握相关的饮食知识。,04-17-19:30,护理
10、诊断:P8知识缺乏：缺乏术后康复相关知识 预期目标：患者及家属在1天内掌握相关知识。 护理措施： 1手术当日少讲话，勿刷牙漱口，予以口腔护理。 2 术后第二日指导患者多说话，练习张口伸舌等动作，防止疤痕挛缩。 3术后保持口腔卫生，经常用冷开水或替硝唑漱口液漱口。 4指导患者严格按照饮食计划进食，并讲解其重要性。 5注意保暖，避免受凉，避免剧烈咳嗽。 6术后7-8天白膜脱落时，口腔内分泌物带有少量血丝属正常现象，无须担心。 停止日期：04-18-08:00 评 价：患者及家属已能掌握相关知识。,04-18-08:00,护理诊断:P9知识缺乏：缺乏出院后康复相关知识 预期目标：患者及家属掌握相关知
11、识。 护理措施： 1制定出院后饮食计划，进食清淡饮食，避免辛辣、干硬、刺激性、油煎等食物，避免酸甜饮料，鼓励多进食，以增加营养，促进伤口愈合。 2 术后一月内避免剧烈运动及长时间热浴，防止伤口出血。 3如有出血，取头低位，及时吐出口中血性液体，以防窒息。 4注意休息，避免感冒。 5定期门诊复诊。 停止日期：05-10-08:00 评 价：患者及家属已能掌握相关知识。,04-26 17:00,护理诊断：p1营养失调：与出血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关 。 预期目标：患者血容量尽快恢复，血压、脉搏、尿量正常。 护理措施：1、使用心电监护监测生命体征，持续吸氧。遵医嘱予以补液措施。 2、加强观
12、察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 3、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 4、指导患者严格卧床，提供舒适的体位，更换体位时应动作缓慢。 5、出血时指导病人漱口，做好口腔护理。 停止日期：04-27 09:00 评 价：患者血容量恢复，血压、血红蛋白正常。,04-26 17:00,护理诊断:P2知识缺乏：缺乏饮食的相关知识 预期目标：加强患者及家属的饮食相关指导，患者及家属能举例说出患者术后能进食食物。 护理措施： 1、指导患者术后禁食禁饮6小时后进冷流质如牛奶、米汤、冰淇淋等。鼓励多进食，以增加营养，促进伤口愈合。
13、 2、指导患者术后24小时后进食温凉流质，少量多餐，避免进碳酸饮料、酸甜果汁等。禁止用吸管吸。 3、指导患者72小时逐渐过渡至半流质饮食，如蒸鸡蛋，豆腐脑等避免过硬、过热等刺激性食物。 停止日期：04-26-23:00 评 价：患者及家属能例举出几种可进食食物。,04-26 17:00,护理诊断:P3焦虑:与出血过多担心疾病预后有关 预期目标：患者在2-3天内焦虑感减轻或消失。 护理措施： 1、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 2、给病人提供舒适安静的休息环境及舒适体位减少焦虑感，保持舒畅心情。 3、向病人及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。 4、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 5、做好疾病相关的健康指导，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。 停止日期：2013-04-29-09：00 评 价：患者焦虑感明显减轻。,感谢收看！,The end,
