中国急性缺血性脑卒中诊治指南古城教材课程

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1、,郫县人民医院神经内科 袁巍,中国急性缺血性卒中诊治指南,现 状,3/4卒中患者出现不同程度的残疾,每年用于卒中医疗费用 高达400亿元,高死亡率,高致残率,高发病率,高费用,我国卒中年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一,急性缺血性卒中大量神经元丧失,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,院前脑卒中的识别,卒中？,现场处理及运送,1、处理气道、呼吸和循环问题,2、心脏监护,3、建立静脉通道,4、吸氧,5、评估有无低血糖,急救处理,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理

2、并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐),主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?,密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,组织化管理医疗模式,卒中单元 (strokeunit),2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A

3、级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症 的处理,脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药,病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS

4、),斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS),评估病情严重程度,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,脑病变与血管病变检查,血管病变检查,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,诊 断,过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征赤血的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。 目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界

5、限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。,诊断标准,1、急性起病 2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。 3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时） 4、排除非血管性病因 5、脑CT/MRI排除脑出血,缺血性卒中分型,诊断流程,1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病,2、是否为缺血性脑卒中? CT/MRI排除脑出血,3、脑卒中严重程度?神经功能量表,4、能否进行溶栓治疗?,5、病因分型?TOAST标准,推荐意见,1、对所

6、有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 4、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件时应持续心电监测（级推荐） 5、用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐) 6、应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机） 7、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),一般处理,（一）呼吸与吸氧 1、必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸 （

7、二）心脏检测与心脏病变处理 脑梗死后24H应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护24H或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物 （三）体温控制 （四）血压控制 1、高血压：近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。,一般处理,2、卒中后低血压 推荐意见： （1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压100mmHg （2）缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应

8、谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。 （3）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题,一般处理,（五）血糖：高血糖、低血糖 推荐意见： 1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L 2、血糖低于3.3mmol/L时，可给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 （六）营养支持,一般处理推荐意见,准备溶栓者，应使收缩

9、压180 mm Hg、舒张压100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗 有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗 血糖低于28 mmolL时给予1020葡萄糖口服或注射治疗 正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,特异性治疗,溶栓,（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内

10、介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术,3H内rtPA静脉溶栓,适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现=18岁 4、患者或家属签注知情同意书,3H内rtPA静脉溶栓,禁忌症： 1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 6、近期有颅内货椎管内手术 7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100乘10的9次方/L或其他情况 11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5 s

11、 12、目前正在使用凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 13、血糖1/3大脑半球）,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史,3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症,适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、年龄80岁 2、严重卒中（NIHSS评

12、分25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史,6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症,适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）,静脉溶栓的监护及处理,1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3、如出现严重头痛、高血压、恶心

13、或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查 4、如收缩压=180mmHg或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗 5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI,静脉溶栓治疗推荐意见,（1）对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,使用方法：rtPA 09 mgks(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内

14、应严密监护患者 (1级推荐，A级证据),静脉溶栓治疗推荐意见,（2）没有条件使用rtPA,且发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者,使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护患者(级推荐，B级证据),静脉溶栓治疗推荐意见,（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(1级推荐，C级证据)。,（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（1级推荐，B级证据),溶栓,（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机

15、械取栓、血管成形和支架术,血管内介入治疗,1、动脉溶栓 2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学意义 2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指南,血管内介入治疗推荐意见,（1）静脉溶栓是血管在同的首选方法(1级推荐，B级证据) （2）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（1级推荐，B级证据）,（3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行

16、动脉溶栓，虽然目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误 (3级推荐，C级证据),血管内介入治疗推荐意见,（4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用货与药物溶栓何用可能对血管再通有效（2级推荐，B级证据）但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（2级推荐，C级证据。,（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的 (2级推荐，B级证据) （6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（3级推荐，C级证据,抗血小板推荐意见,抗凝推荐意见,抗凝推荐意见,老,新,分层评分系统扩大,2014年AHA/ACC/HRS推荐采用CHA2DS2-VASc评分,评分2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平A）评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A）评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗