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1、心肺脑复苏基础与新进展,河北医科大学第一医院麻醉科 毛瑞芬,心肺脑复苏基础与新进展,第一节 基本概念 第二节 基础生命支持（初期复苏） 第三节 进一步生命支持（后期复苏） 第四节 延续生命支持 第五节 脑复苏,第一节 基本概念,一、心肺复苏（Cardio Pulmonary Resuscitation, CPR） 1、心肺复苏（CPR） ：即针对呼吸和循环骤停所采取 的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏 按压形成暂时的人工循环，并诱发心脏的自主搏动。 心肺脑复苏（CPCR）：从心脏停搏到细胞坏死的时 间以脑细胞最短，复苏的关键不仅要恢复自主呼吸和心 跳，更要重视脑功能的恢复，并因此
2、将逆转临床死亡 ( clinic death) 的全过程统称为CPCR。脑复苏是心肺复苏的最终目标脑复苏是心肺复苏的最终目标,第一节 基本概念,二、心跳骤停 （三）心跳骤停的类型 心跳骤停后临床表现是一致的（摸不到大动脉搏动、听不到心音），但从心电图表现以及开胸肉眼所见上可分为三种类型，且三种类型可相互转化。 心搏停止(asystole)或称心室停顿(ventricular standstill): 心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，EKG呈一平线。 心室纤颤：心室呈不规则蠕动而无排血功能。可分为细颤和粗颤。 电机械分离(EMD)：心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏无有效收缩。 有
3、人认为EMD并无确切的定义，除室颤(VF)和室速(VT)外，凡摸不到大动脉搏动的窦性、结性或室性心动过缓或过速均属EMD范畴。,第一节 基本概念,三 、呼吸心跳骤停的诊断： 原来清醒的病人神志突然丧失； 摸不到大动脉搏动； 呼吸停止或呈叹息样呼吸； 上述三个条件即可诊断呼吸循环骤停。 进一步诊断： 听不到心音，测不到血压；心电图呈直线或心室颤动波； 手术创面血色变紫、渗血或出血停止； 瞳孔散大，对光反应消失。应注意脑挫伤、颅骨骨折、颅内出血、儿茶酚胺效应、安眠药中毒或使用阿托品类药物者瞳孔也会散大，应予以鉴别。,第一节 基本概念,四、安全时限 心跳停止时间的计算按国际医学界惯例是从心跳骤停起至
4、开始实施有效CPR止。 心肺复苏成功的关键是时间。 传统观点认为，心脏停搏后4分钟内开始初级复苏、8分钟内开始后期复苏者恢复出院率最高。 目前认为：大脑缺血缺氧超过45分钟即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间(safe revival time)定为5分钟。但在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下尚存在一定的差异，切不可生搬硬套。 。,第一节 基本概念,五、CPCR分期与步骤 CPCR过程已经逐步程序化、规范化、社会化。为了便于理解记忆，Safar将CPCR分成三期。 (一)基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏 （二）进一步生命支持（adv
5、anced life support, ALS）或称后期复苏 （三）延续生命支持(prolonged life support, PLS)或称复苏后处理(post-resuscitation treatment, PRT) 以脑复苏为中心。,第二节基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏,一 、初期复苏：主要任务迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和供氧。 主要步骤和任务包括三点： A、（airway）保持呼吸道通畅； B、 (breathing)进行有效的人工呼吸; C 、(circulation)建立有效的人工循环；,（一）初期复苏步骤：,第一
6、步：判断呼吸是否停止，并进行呼叫，寻求帮助。 1耳听:耳靠近口鼻听或感觉是否有气流 2手触:用手触摸大动脉(桡动脉、颈动脉或股动脉)是否搏动 3呼救：若呼吸循环停止立即进行进行下一步操作。,（一）初期复苏步骤：,第二步：放置体位： 去枕、平卧、放置硬板床或地面上，将病人的头稍向后仰，抬高下肢、增加回心血量。 第三步：保持呼吸道通畅：清除呼吸道异物或分泌物，托起下颌，确保呼吸 道通畅(、airway)，,（一）初期复苏步骤：,第四步：口对口（鼻）人工 呼吸 一只手捏紧鼻孔，同时用另一只手将病人下颌向下施力使口张开。 深 吸气后，用自己的嘴盖住病人的嘴，务求严密不漏气。 然后用力呼气，并同时观察病
7、人的胸廓有无扩张隆起 每次吹气毕让病人的胸廓回缩自然排出气体。,（一）初期复苏步骤：,第五步：胸外心脏按压 (external chest compression，ECC) 1、确定心脏按压位置： 摸到胸骨最下端的软骨结，由此向上量2指宽，即为心脏下缘的定位线。 另一只手的后掌紧挨该 手食指的上(头)方，放在胸骨上2/3与下1/3交界处。,（一）初期复苏步骤：,1、确定心脏按压位置： 把原定位用的手移放于另一只手的手背上，手指联锁在一起压着胸骨下段。 双膝跪在患者一侧，挺直双臂，凭借自身重力，通过双臂及双手掌，垂直向下按压，使胸骨下陷5-6厘米为宜。 压后迅速 抬手，使胸骨复位。,（一）心肺复
8、苏步骤：,2、胸外心脏按压操作要领：,要求：有规则、平稳、不间断 次数：每分钟80-100次（婴幼儿100120次/min）。 单人急救：连续按压心脏15次后，口对口吹气2次（15：2）。 双人急救：每作4-5次心脏按压，口对口吹气1次（5：1）。 3、禁忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。,（一）初期复苏步骤：,第六步：判断抢救效果： 抢救有效的指征： 出现大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上 能触及桡动脉：表明动脉压 80mmHg 能触及股动脉：表明动脉压 70mmHg 能触及颈动脉：表明动脉压 60mmHg 脑动脉必须3040mmHg，脑血流(CBF)50% 才能维
9、持和恢复意识；CBF20%，可维持存活。 瞳孔由大缩小 紫绀减退 自主呼吸恢复,第二节基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏,二、口对口（鼻）人工呼吸机理 ： 是徒手进行人工呼吸最为简便、 及时有效的法。 机理 正常人呼出气前段100ml来自气道死腔，是未经气体交换的空气，其 PO2 为20 kPa(150mmHg)，在口对口人工呼吸时，这部分气体首先进入病人的肺泡，呼出气的平均氧浓度为16%18%，CO2浓度为2%4%， 以这种气体作人工呼吸，可使病人的PO2达10.011.3kPa(7585mmHg)PaCO2 仅为 4.0 5.3kPa(30-40mm
10、Hg)。 缺点：易疲劳。 并发症：胃扩张；交叉感染（救护人员） 特殊用具： 型通气道； 单向活门面罩； 食管阻塞气道 ( esophageal obturator airway,EOA)喉罩气道(laryngeal mask airway,LMA) 根据现场条件可采用更有效的呼吸工具简易人工呼吸器便携式CPR机气管插管和机械通气,第二节基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏,三、胸外心脏按压机理 （一） 心泵机理 传统概念认为，在ECC过程中，胸骨下陷，心脏左、 右心室地被挤在胸 骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动
11、脉并驱动血液流动，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，胸廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到重新充盈（成为贮血库）；配合人工呼吸，即可向心、脑等重要脏器的供血。 （二）胸泵机理 近年来有人认为：在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉及腔静脉内压普遍升高，几乎不存在压力差；凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述各处的压力和增多血流。腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流和增高的压力传到外周静脉；在ECC周期中，二尖瓣并不关闭， 左心室仅是从肺中挤出进入主动脉的过道；心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，收缩压可达13.33kPa (100mmHg)，能保持
12、神志清醒2439s，此即所谓咳嗽CPR。,第二节基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏,四、开胸心脏按压优于胸外心脏按压 胸外心脏按压病人中最终仅仅10%14%完全康复。实验表明，胸外心脏按压时所产生的平均动脉压和心脏指数极低，分别为正常的7%23%和19%。在动物模型中发现，即使标准胸外心脏按压，与心跳骤停前相比，脑血流30%，心肌血流10%。 开胸直接心脏按压(60次/min)，所产生的平均动脉压高于7kPa(50mmHg)， 为正常的45%以上，心脏指数为正常的52%。不增高胸内压和中心静脉压，灌流量明显增加，而颅内压明显低于胸外心脏按压。停搏后，立即
13、开胸心脏按压，脑血流可接近正常水平；甚至心脏按压数小时，病人仍可安全恢复。 操作要点：左侧第四肋间切口，起于胸骨左缘旁开23cm，止于左腋前线。将切口上方的 两条和下方的一条肋软骨切断。,第二节基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏,四、开胸心脏按压优于胸外心脏按压 开胸心脏按压指证： 凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上； 合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等； 胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者； 多次胸外除颤无效的顽固VF或VT，需针对原因进行处理者，例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取栓、意外低
14、温便于直接心脏复温和除颤。 开胸状态下心跳停止；或存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能。,第二节基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏,五、急症体外循环(ECPB)用于心肺复苏: 国外报道ECPB用于抢救心搏骤停者其长期生存率已高达57%64%。Matter等对39例濒死病人用ECPB进行复苏，15例得以长期存活。舍子正光等报道1 例于心停后40min才开始行ECPB而成功的病例。 、优点： ECPB能提供足以满足心肺功能停止状态下的主要脏器的血液供应，并可防止中枢神经细胞产生继发性损伤。 CEPB可快速将血液稀释，从
15、而改善微循环，还可将有害介质稀释。 CEPB可调节血液温度，用低温来防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡。,第二节基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏,五、急症体外循环(ECPB)用于心肺复苏: 、条件： 心跳停止时有目击者； 年龄在60岁以下； 心搏骤停的原因是内因性疾病，但确诊为脑病者除外； 经二级抢救治疗20min以下心跳仍未恢复； 无血流时间（心停搏而无复苏）小于6min。 、要求： 发现早、处理快；医护人员专业素质高；ECPB停机时间以在心电图显示缺血的S-T段基本恢复正常后为宜。,第三节 进一步生命支持（ advanced life support
16、, ALS ）后期复苏,一、目的：目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。 1、提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强肌收缩力； 2、提高周围血管阻力，增加心肌血流(MBF)和脑血流（CBF） 3、降低除颤阈值，利于除颤和防止VF的复发； 4、纠正酸血症或电解质失衡。 二 、措施： 1、呼吸道管理和呼吸器的应用，气管内插管进行机械通气， 为获得最佳肺泡通气和供氧。 2、呼吸功能、循环功能和肾功能的监测,第三节 进一步生命支持（后期复苏）,三、常用药物药物治疗： 、 肾上腺素 单纯胸外心脏按压时，主动脉舒张压平均为1.42.0kPa(10.0-19.6mmHg)。主动脉舒张压至少应达到4.05.5kPa(3040mmHg)， 才能达到心脏复跳所需的冠状动脉灌注压（主动脉舒张压与右房舒张压之差）。 肾上腺素仍然
