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1、心房纤颤的治疗,卢永昕,(一)房颤的分类,首次发现房颤 * 急性 2448小时内 阵发性 * 长期(1年) 持续性 永久性,(二)流行病学和预后,一般人群发生率:0.4% 6%,房颤的预后,非瓣膜性脏病伴房颤:缺血性卒中5%年, 是无AF病人的27倍 每6个卒中病人有一个有房颤,Framingham Study:,风心病伴AF: 卒中发生率17倍 (年龄配对对照) 非瓣膜性AF: 5倍 卒中发生率:5059岁 1.5% 8089岁 23.5%,法国的 ALFA Study:,平均追踪 8.6月,栓塞发生率2.4% 总死亡率: AF 是窦性心率的 2倍,(三)病理生理机制,A 心房因素 1. A
2、F的心房病理改变 基础心脏病 灶性纤维化,心房不应期非同步,炎性或退行性病变引起SN纤维化或脂肪浸润 孤立性AF:部分心肌活检有心肌炎改变 心房浸润性病变:淀粉、硬化、血色沉着等 心房肌纤维肥大、心房腔扩大,2. 房颤的机制,(1)自律性:一个或数个异位起搏点 肌袖:与心房相接一大血管内残存 胚胎心房肌纤维 肺静脉、上腔静脉、冠状窦等 手术或射频消融灶性激动点可消除AF,(2)折返,一个或多个折返环 多发小折返环学说 折返环空间构型上固定 类:单个折返环波阵面传导至右房 类:12个波阵面 类:多个小波以不同的方向传导,B AF时的房室传导,AVN限制AF时冲动的传导 WPW 伴AF: 可伴快速
3、心室率,C AF伴有血液动力学和心肌的改变,心房同步机械活动丧失 不规则的心室反应 不合适的快速心室率 心动过速心肌病,D 血栓栓塞,病因复杂,并非单纯来自左房血栓 AF伴卒中:25%脑血管病变 老年AF中1/2有高血压 12%有椎基底动脉狭窄,血栓形成,最常见部位:左心房心耳(LAA) 经食道超声心动图:敏感, 特异,(四) 病因及临床表现,A 病因和伴发疾病 1) AF的急性病因: 酒精、外科、触电、心肌炎、 肺栓塞、肺部疾患、甲亢,2)AF无器质性心脏病 年青病人: 30-45% 阵发性AF 20-25% 持续性AF 孤立性AF,3)AF伴心血管疾病 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病:高血压
4、、 冠心病 心肌病、 肺心病、 先心病、 预激综合征 甲亢,4)神经源性AF 某些AF伴有迷走神经 或交感神经活性,房颤的临床表现,心悸、胸痛、气促、 乏力、头痛、 栓塞,五 临床评估,阵发或持续 病因 心脏和心外因素 EKG、UCG、Holter EKG TEE、运动试验、电生理检查,六 治疗,防止栓塞 恢复和维持窦率 控制心室率,1 恢复和维持窦性心率的目的,减轻症状 预防栓塞 避免心肌病,2 转复窦性心率的指征,(适应征): AMI伴阵发性AF和快速心室率 AF伴有症状性低血压、心绞痛、心衰对药物治疗无效时立即电转复 AF伴血液动力学紊乱,患者不能耐受症状时电转复,a (相对适应征):
5、首次发作AF,采用药物或电转复 持续AF,无早期复发可能,电转复 AF复律后未用抗心率失常药物,致使AF复发 采用预防性药物治疗后再次复律,b (相对禁忌征): 持续性AF,使用药物复律 首次发作,或阵发性,或持续性AF, 院外施行药物复律,(禁忌征): 短阵间歇性AF行电转复 多次复律及药物治疗无法维持窦性者再次复律,3 药物转复窦性心律,药物复律 AF 7天 : Dofetilide, Flecainide, Ibutilide, Propafenone a : Amiodarone b : Quinidine : Digoxin,sotalol,AF7天 药物复律,: Dofetilid
6、e a : Amiodarone, Ibutilide b : Flecainide, Propafenone Procainamide : Sotalol Digoxin,药物复律推荐剂量,Amiodarone: 口服1.2-1.8g/日,或600-800mg/日,总量10g,维持量:200-400mg/日; 静脉/口服:5-7mg/kg, 30-60 i.v.drip, 1.2-1.8g/day i.v.drip, 或口服,总量:10g,维持量:200-400mg/day 副作用:低血压,心动过缓,QT延长,尖端扭转性室速,胃肠道症状等,Dofetilide (多非利特) 口服,依肌酐清除
7、率调整剂量,Dofetilide的副作用,QT延长 尖端扭转性室速 依肾功能调整剂量,Ibutilide 伊布利特,静脉:1mg,10min, 60kg, 1mg+5%G 50ml iv 必要时,10min, 重复1mg 60kg, 0.01mg/kg 副作用:QT延长,尖端扭转性VT,4 电转复,适应症 (国内推荐): 1 风湿性心脏瓣膜病,慢性AF1年,心功 能-级,心脏扩大不显著。(心胸比例55%)。UCG:LA45 mm 2 AF伴快心室率,用药难以控制,反复诱发HF和心绞痛,3、症状性AF药物治疗无效,预期转复后症状可改善 4、基础病变(如甲亢、MI、肺炎、肺栓塞)去除后仍持续AF
8、5、二尖瓣分离或换瓣术后4-6周或 3月 6、WPW伴AF,禁忌症,1 慢性AF 5年、心室率在无药物控制时 缓慢 2 洋地黄中毒, 3 低钾血症 4 风湿活动,或亚急性心内膜炎伴 AF多年 ,心胸比55%,LA50mm,5 临床估计复律后无法用药物维持窦率, 或不能耐受胺碘酮等药物 6 SSS 7 孤立性AF,无器质性心脏病,电复律后难以用药物维持 8 心房内血栓或有外周栓塞病史,是相对禁忌症,可抗凝4周后转复,电极板位置:前后位 87% 成功 前侧位 76% 成功 起始电能量:200J,安装起搏器和体内除颤器患者的电复律,1 尽可能用最低的有效电转复出颤能量 2 电级板应距离起搏器至少10
9、cm 3 尽量用胸腔的前后位放置电极 4 电转复/除颤后立即测试起搏器功能, 重新程控起搏器,并发症,1、栓塞:电转复前未抗凝者1-7% 2、心律失常:室性或室上性早搏; 心动过缓;窦性静止;室速;室颤 3、急性肺水肿 4、低血压 5、心肌损伤,ST,CK-MB 6、皮肤灼伤及其它,5 维持窦性心率,预防性用药防止AF复发 AF 复发不等于治疗失败, 继续选择药物治疗,AF的复发,危险因素:阵发性AF频发(1次/日);女性;器质性心脏病 持续性AF电复律后四年,无预防性用药无心律失常: 55岁;AF3月 再次复律及预防性用药,30%病人不再复发 再次复发:70岁;AF3月;心衰,去除可逆性诱因
10、,孤立性AF:-阻滞剂首选 Flecainine, Propofenine, Sotalol 有效 Amiodarone,Dofetilide 替换 迷走神经介导的AF:Disopyramide (丙吡胺) 不主张应用 Propafenone 交感神经介导的AF:-阻滞剂 Sotolol, Amiodarone 联合用药:-阻滞剂,Sotolol or Amiodarone+Ic,药物维持窦律推荐方案(ACC/AHA/ESC),维持窦律药物用量,电转复后AF复发,早期复发: 25% 亚急性复发: 50% 一年内复发: 60%,电转复前选择用药,加强转复成功率 防止早期复发 维持治疗,防止复发
11、有效药物:胺碘酮,氟卡胺,Ibutilide, 心律平,心律平加异搏定,奎尼丁 索它洛尔,其他方法纠正房颤,外科手术消融 导管消融 心房电转复/除颤器,6 控制AF心室率,房颤治疗的一个基本问题 节律控制 室率控制 循证医学的依据 某种疗法更有效地防止栓塞事件 降低死亡率 改善症状和提高生活质量,AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),一个多中心、随机、对照的研究 4060名房颤的病人在抗凝治疗的基础上,对比了节律控制和室率控制的疗效, 追踪观察3.5年 房颤时控制室率并合用华法林抗凝对
12、总死亡率的影响与节律控制组相同, 卒中的发生率在两组间没有显著性差异。 节律控制组非心血管死亡率高于室率控制组,死因主要与肺部疾患和癌症的增多有关,节律控制组主要药物为胺碘酮,索他洛尔和一类抗心律失常药物,RACE (Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation),入选了522名房颤的病人, 随机进入节律控制和室率控制组 节律控制组采用电转复和索他洛尔治疗, 转复前后一月华法林抗凝。室率控制组选用-阻断剂、地高辛或钙拮抗剂将室率控制小于100次/分, 持续抗凝治疗。 追踪观察3年, 一级终
13、点包括心血管死亡率、心衰、.血栓栓塞并发症、.出血、起搏器植入和抗心律失常严重副作用 结果显示: 一级复合终点在两组间没有显著性差异, 追踪期末, 节律控制组仅39病人维持窦律,PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation),包括了252名持续房颤的病人, 随机采用硫氮唑酮控制室率,胺碘酮或电转复控制节律 追踪一年, 症状改善率在两组间相似。 六分钟步行试验, 节律控制组优于室率控制组,但节律控制组住院率高于室率控制组, 入院的原因多数系需反复电转复或因胺碘酮的副作用,STAF (Strategies of Trea
14、tment of Atrial Fibrillation),200名房颤持续大于4周的患者中随机对比了节律控制和室率控制的疗效,追踪观察了1.5年 发现节律控制组并不伴有死亡率和病残率的降低,一年时仅40病人维持窦律,尽管采用多次电转复和抗心律失常药物, 维持窦律仍很困难。节律控制组住院率高于室率控制组,HOT CAFT(How to treat chronic atrial fibrillation),205名持续性房颤的病人,随机接受节律或室率控制一年 结果表明两种治疗方案对死亡率的影响没有差别,节律控制组运动耐量改善,左室短轴缩短率增加,但同时住院率也增加,卒中发生率并未降低,目前节律或
15、室率控制谁优谁劣尚无定论 事实上也很难定论,这是因为无法真正长期达到节律控制. AFFIRM试验中第五年仅63病人维持窦律, 而室率控制组也有34.6是窦性心率,其中房颤自然转复,或阵发性,或药物的作用因素均无法分清 这几个研究起码证实: 室率控制疗法不比节律控制差,在减少住院率方面略占优势,AAFP/ACD 新发现房颤的治疗指南,对绝大多数房颤的病人推荐室率控制加华法令抗凝疗法 节律控制在降低死亡率及病残率方面并不优于室率控制,在某些亚组中甚至差于室率控制疗法。 基于一些特殊的考虑,如病人无法忍受心悸的症状,以及从改善运动耐受性和病人意愿的角度,节律控制疗法也是适用的,房颤室率控制的主要药物
16、,-阻断剂 钙拮抗剂 地高辛,-阻滞剂的应用,艾司洛尔,因其半衰期短(9分钟),更适合急诊应用 艾司洛尔的用量:0.5mg/kg, 1分钟以上静注,5分钟起效,.050.2mg/kg/min维持 美多心安:2.55mg , 2分钟以上静注,5分钟起效,可重复给药三次,钙拮抗剂的用法,维拉帕米 0.0750.15mg/kg静注,至少二分钟以上,35分钟发挥作用 硫氮唑酮 0.25mg/kg,静注大于2分钟,27分钟起效,继之515mg/h静滴维持,静脉注射维拉帕米治疗心房纤颤,抑制房室结的传导减慢心室率,但这一作用持续较短,30分钟后,心室率又逐渐加速,除非在静注后继续静滴该药 约25%的房颤病人可通过该药达到调节心室率的目的 房颤转复为窦率,不多见, 有时在近期发作房颤的病人中仍可见到。为了维持减慢心室率的效应,可选择持续