《感染性休克2008指南详解课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染性休克2008指南详解课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2008感染性休克指南解读,南京市第二医院 史东阳,概念,感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒性综合征（sepsis syndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。,概念,因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。,2004年，代表11个国际组织的诊断和治疗感染的国际专家
2、小组发布了能够帮助临床医师改善严重脓毒症和脓毒性休克治疗效果及预后的国际指南引起了全球医师的高度重视，经过2年多的临床实践，20062007年，上述专家又重新聚集，应用新的循症医学的方法，总结脓毒症临床研究的新成果，评价证据的质量和确定推荐的强度，对2004年指南进行修订和增补，并于2008年发表 。,2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南是以2001年的第一版和2004年的第二版脓毒症治疗指南为基础形成的。,2008年指南的修订采用改良的Delphi方法，采用推荐、判断、开发、评估的分级系统(GRADE)作为证据质量评判的依据，从高到低分为 AD四个级别来决定推荐力度。重点推荐“1”是指干
3、预措施的预期效果明显大于副作用(风险、负担、费用) 或没有副作用。一般推荐“2”是指干预措施的预期效果和不良作用的分解不甚明确。重点或一般推荐的确定更注重临床重要性，而不是证据质量的水平。在没有取得一致性意见的临床问题，应用正式规范的过程产生决议。推荐强度和证据质量用GRADE标准评价，附在每一条推荐后的括号内。,要点,Early goal-directed resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition (1C); 确诊脓毒血症的最初6小时尽快有目标性的复苏治疗 blood cultur
4、es prior to antibiotic therapy (1C); 留取血培养先于抗生素治疗 imaging studies performed promptly to confirm potential source of infection(1C); 影像学检验常规进行以确定感染的潜在病灶,administration of broad spectrum antibiotic therapy within1 hr of diagnosis of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1D) 感染性休克和严重
5、脓毒血症而无休克的诊断后1小时内实用广谱抗生素 reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical data to narrow coverage, when appropriate(1C); 选择合适的时机根据微生物和临床资料重新评估抗生素疗法以缩小抗菌谱 a usual 710 days of antibiotic therapy guided by clinical response (1D) 根据临床反应使用常规7-10天抗生素疗法,source control with attention to the
6、balance of risks and benefits of the chosen method (1C) 选取针对病灶的处理方法时需注意风险和收益的平衡 administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation (1B) 使用晶体或胶体液进行复苏 fluid challenge to restore mean circulating filling pressure (1C) 液体冲击以回复平均循环充盈压 reduction in rate of fluid administration with rising
7、 filing pressures and no improvement in tissue perfusion (1D) 当充盈压提升而组织灌注没有提高时减少液体输注,vasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of mean arterial pressure 65mm Hg(1C) 升压药物优选去甲肾上腺素或多巴胺以使平均动脉压 65mm Hg dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low
8、despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapy(1C) 当液体复苏后心脏持续低输出时使用多巴酚丁胺收缩心脏治疗，联合实用血管加压素 stress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood pressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressor therapy (2C) 类固醇激素治疗仅用于感染性休克患者证实其血压对液体和血管加压素反应差时
9、,recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and clinical assessment of high risk for death (2B) 对于严重脓毒血症患者和临床评估高死亡风险者使用重组活性蛋白C In the absence of tissue hypoperfusion, coronary artery disease, or acute hemorrhage, target a hemoglobin of 79 g/dL (1B) 在没有组织灌注不足、冠心病或是急性出血的患者，血红蛋白目标为7
10、9 g/dL a low tidal volume (1B) and limitation of inspiratory plateau pressure strategy(1C) for acute lung injury (ALI)/acute respiratory distress syndrome(ARDS) ALI 和ARDS患者使用低潮气量和限制吸气平台压,application of at least a minimal amount of positive endexpiratory pressure in acute lung injury (1C) ALI使用至少小量呼气
11、末正压 head of bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B) 除非禁忌，机械通气患者的床头可以抬高 avoiding routine use of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS (1A) ALI/ARDS避免常规使用肺动脉导管 to decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay, a conservative fluid strategy for pa
12、tients with established ALI/ARDS who are not in shock (1C) 为了减少呼吸机使用天数和ICU住院天数，对于确诊ALI/ARDS而没有休克的患者，要采用保守的补液目标,using either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with daily interruptions or lightening (1B) 使用间歇镇静或者持续静脉镇静，每日减量并且唤醒 avoidance of neuromuscular blockers,if at all po
13、ssible (1B) 尽量避免使用神经肌肉接头阻滞剂 institution of glycemic control (1B) 血糖控制 targeting a blood glucose 150 mg/dL after initial stabilization ( 2C ) 在初期情况稳定后血糖控制目标为 150 mg/dL（8.3mmol/L）,equivalency of continuous veno-veno hemofiltration or intermittent hemodialysis(2B) 持续静脉-静脉血滤和间断血透的效果是相当的 prophylaxis for
14、deep vein thrombosis (1A) 预防深静脉血栓 use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper GI bleeding using H2 blockers (1A) or proton pump inhibitors (1B) 应激性溃疡者者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂防止消化道出血,Begin resuscitation immediately in patients with hypotension or elevated serum lactate 4mmol/L; do not delay pending ICU
15、 admission (1C) 对低血压或血乳酸升高4mmolL的脓毒症患者应立即复苏，而不是延迟至ICU收住后才进行(1C),Resuscitation goals (1C) CVP 812 mmHg Mean arterial pressure65mmHg Urine output 0.5mL/(kgh) Central venous (superior vena cava) oxygen saturation 70% or mixed venous65% 复苏目标： 中心静脉压( CVP )812 mmHg ； 平均动脉压65mmHg； 尿量05mL/(kgh)； 中心静脉( 或上腔静脉
16、) 氧饱和度70，或混合静脉氧饱和度65。,If venous oxygen saturation target is notachieved (2C)： Consider further uid Transfuse packed red blood cells ifrequired to hematocrit of 30% and/or start dobutamine infusion, maximum 20g/（kgmin） 如果静脉血氧饱和度未达到上述目标，则 继续补液； 必要时输注压积红细胞使血细胞比容30； 和(或)给予多巴胺静脉输注，最大剂量为20g/（kgmin）,Diagnosis,Obtain appropriate cultures before starting antibiotics provided this doenst signicantly delay antimicrobial administration (1C). Obtain two or more BCs. One or more BCs shoul
