慢性心力衰竭诊治课件

《慢性心力衰竭诊治课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性心力衰竭诊治课件（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、慢性心力衰竭诊治,陈根基,概念,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。,主要表现,呼吸困难 无力 液体潴留,心衰是一种进行性的病变,一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。,中国 CHF 的流行病学,全球心衰的患病率约为1.5%2.0%，65岁以上可达6%10%。 我国城乡心衰患病率为0.9%。 我国病因（19802000）： 1、冠心病 36.8%45.6% 居各种病因之首 2、高血压病8.0%12.9% 3、风湿

2、性心瓣膜病34.4%18.6% 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,心力衰竭的发病机制,治疗心衰的关键： 阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段：高危人群 B：前临床阶段：器质心脏病 C：临床阶段（NYHA、 ）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,心衰患者的临床评估,临床状况评估 心衰治疗评估,临床状况评估,心脏病性质及程度判断 心功能不全的程度判断 液体潴留及其严重程度判断 其他生理功能评价,心脏病性质及程度判断,病史及体格检查 二维超声心动图（2DE）及多普勒超声 核素心室造影及核素心肌

3、灌注显像 X线胸片 冠状动脉造影 心肌活检,心功能不全的程度判断,NYHA心功能分级 6分钟步行试验,NYHA心功能分级： 级: 日常活动无心衰症状 级: 日常活动出现心衰症状（呼吸困 难、乏力） 级：低于日常活动出现心衰症状 级：在休息时出现心衰症状 （反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致）,6分钟步行试验： 此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。,6分钟步行距离： 150m为重度心衰 150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰 如6分钟步行距离300m，提示预后不良。 （某些研究机构参考数据）,液体潴留及其严重程度判断

4、: 颈静脉充盈的程度 肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大） 检查下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音，以发现腹水。,其他生理功能评价,有创性血流动力学检查 (漂浮导管、有创动脉血压等) 血浆脑钠肽(BNP)测定 心脏不同步,心脏不同步：,心衰常并发传导异常导致房室、室间和（或）室内运动不同步。,房室不同步：P-R间期延长使左室充盈减少 左右心室间不同步：左束支传导阻滞使右室收缩早于左室 室内不同步：室内传导阻滞 QRS时限延长（120ms）心室活动不协调。 以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,心脏再同步化治疗（CRT 类，A级 ）,NYHA心功能、级伴低LVEF的心衰患者，其中

5、约三分之一有QRS时间延长120ms，这种心室传导异常的心电图表现，常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步。 CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。,心衰患者的左右心室、及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。,慢性心力衰竭的药物治疗,利尿剂 ACEI（或ARB) 受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗,国际通用: 推荐类别 证据水平的

6、分级,推荐类别：,类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,证据水平的分级：,A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。 B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。 C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。,利尿剂(类，A级),心衰治疗中的地位:利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治

7、疗心衰措施的基础 适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。,血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级),ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。,血管紧张素原 肾素 血管紧张素 血管紧张素转换酶(ACE） 血管紧张素 促进 肾上腺球状带细胞分泌 醛固酮,血管紧张素、醛固酮增加,1、心肌纤维母细胞大量合成、胶原 2、拟制间质金属蛋白酶 导致胶原合成增加使心肌僵硬度加大，顺应性下降、影响心肌的舒缩。,适应证,1、所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA

8、、心功能各级患者(LVEF40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。 2、阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。 3、医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。,禁忌证,1、血管性水肿导致的喉头水肿 2、无尿性肾功能衰竭 3、妊娠妇女,慎用ACEI的情况,1、双侧肾动脉狭窄 2、血肌酐显著升高265.2mol/L(3mg/dl) 3、高钾血症（5.5mmol/L） 4、有

9、症状性低血压（收缩压90mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI 5、左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。,起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，tid 50mg，tid 依那普利 2.5mg，bid 1020mg，bid 福辛普利 510mg/d 40mg/d 赖诺普利 2.55mg/d 3035mg/d 培哚普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5mg，bid 20mg，bid 雷米普利 2.5mg/d 5mg，bid或10mg/d 西拉普利 0.5mg/d 12.5mg/d 苯那普利 2.5mg/d 510mg

10、，bid,ACEI“目标剂量”临床误区,高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。 切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟受体阻滞剂的使用。 临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。,受体阻滞剂(类，A级),CHF时交感肾上腺素能受体通路的持续、过度激活。 1、高去甲肾上腺素浓度使心肌细胞损伤 2、慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构 这就是应用受体阻滞剂治疗CHF的根本基础。,受体阻滞剂适应证,阶段B、无

11、症状性心力衰竭或NYHA级的患者(LVEF40%)。 所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者。 NYHA级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,应尽早开始应用受体阻滞剂。 应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。 一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。,禁忌证,1、支气管痉挛性疾病。 2、心动过缓（心率60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。 3、心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先

12、利尿，达到干体重后再开始应用。,受体阻滞剂常用剂型,起始剂量 最大剂量 琥珀酸美托洛尔 12.525mg QD 200mgQD 酒石酸美托洛尔平片 625mg TID 50mgTID 比索洛尔 1.25mg QD 10mgQD 卡维地洛尔 3.125mg BID 25mgBID,不良反应的监测,低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和房室阻滞 无力,地高辛(a类，A级)地高辛的作用机制及新观点,（传统认识）洋地黄对心肌细胞的正性肌力作用。 洋地黄抑制Na+K+-ATP酶提高位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。 肾脏的Na+K+-

13、ATP酶受抑，导致肾脏分泌肾素减少。 即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。,患者的选择,1、适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。 2、适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。 3、由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHA级心功能的患者。 4、急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。 5、急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药）。,禁忌证和慎用的情况,1、伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患

14、者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。 2、急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 3、与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。 4、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎，此时地高辛宜减量。,地高辛不良反应,1、心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）。 2、胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）。 3、神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。 （这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低

15、时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时）,醛固酮受体拮抗剂(类，B级),醛固酮受体拮抗剂使用的机制： 虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。,病例选择,1、适用于中、重度心衰，NYHA、级患者。 2、AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。,禁忌证和慎用的情况,高钾血症 肾功能异常,螺内酯：起始剂量10mg/d 最大剂量20mg/d,血管紧张素

16、受体拮抗剂（ARB）,药物* 起始剂量 推荐剂量 坎地沙坦 48mg/d 32mg/d 缬沙坦 2040mg/d 160mg，bid 氯沙坦 2550mg/d 50100mg/d厄贝沙坦 150mg/d 300mg/d 替米沙坦 40mg/d 80mg/d 奥美沙坦 1020mg/d 2040mg/d,血管紧张素原 肾素 血管紧张素 血管紧张素转换酶(ACE） 血管紧张素 促进 肾上腺球状带细胞分泌 醛固酮,神经内分泌抑制剂的联合应用,1、ACEI和受体阻滞剂：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。 2、ACEI与醛固酮受体拮抗剂：证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一