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1、急 性 疼 痛 评 估 与 护 理,表1,表2,当时差点没把我疼死,宁可再爬一遍雪山、过一遍草地，也不愿意进手术室,宁肯死在轮椅上也不做手术了,需要做关节置换者不下二三百人，但无人再接受手术。,是继体温、血压、呼吸、脉搏 之后的第五大生命体征。,一疼痛的定义,组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,分 类,病理学分类 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 或两类的混合性疼痛,临床分类 急性疼痛 慢性良性疼痛 癌性疼痛,急性疼痛,短期存在（少于2个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。,手术后中重度疼痛 的发生率达3080。,术后疼痛,不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动，由此延缓胃肠
2、、膀胱功能恢复、延长进食时间，影响伤口愈合。,肺功能残气量、通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加,凝血、纤溶系统功能紊乱，高凝状态，血栓形成。,免疫功能紊乱，各类炎性介质释放，诱发SIRS，引起器官功能紊乱，器官功能障碍,Concept,心理、生理伤害， 病人烦躁、抑郁,并发症发生率增加,延长术后恢复时间,医疗费用增加,术后疼痛引 起的结果,病例 -王先生，50岁，车祸外伤入院，右第4-8肋骨骨折，胫腓骨骨折行切开复位内固定术后从手术室返回病房，静脉镇痛泵留置。 他打床头铃，告诉你他很痛，你接下来该怎么做？,护士在疼痛控制中的地位和作用,评估者 记录者,落实者,协作者,
3、教育者 指导者,Add Your Text,评估疼痛的强度和性质,帮助制定镇痛方案,用定量的方法来估计 镇痛治疗效果,疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较,疼痛评估目的 （适用于具有言语交流能力的患者）,什么是完整疼痛评估的关键？,筛查,部位,强度,性质,发现 评估 治疗,医务人员 、患者家属和朋友,发现 评估 治疗 1. 疼痛程度？疼痛评分？静息时，活动时；疼痛对患者的影响？活动能力，能否 工作？ 2. 诊断 疼痛是急性的还是慢性的？ 急性伤害性疼痛的病因和诊断通常明显的；如骨折、手术或感染； 慢性疼痛通常是伤害性与神经病理性疼痛混杂，精神心理因素影响大； 疼痛是癌性疼痛还是非癌
4、性疼痛？ 疼痛是伤害性、神经病理性还是混合性？ 神经病理性疼痛常见于：糖尿病、神经损伤（截肢）和慢性痛； 常见症状：烧灼样或电击样痛、麻木或针刺感或幻肢痛； 其它可能造成疼痛的因素：并发疾病和社会心理因素；,强度 使用有效的疼痛标尺 （单维疼痛评估工具 ）,1.数字疼痛评估量表（NRS-10）,无 痛,最痛,轻度,轻中度,中等程度,中重度,严重程度,2. 语言等级评定量表 VRS,将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘为病人理解和使用疼痛强度的词汇的梯度更容易,无,轻,中,重,剧,最,0: 完全无疼痛感。 1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 2: 有疼痛感,但能轻微活动,
5、如散步。 3: 有疼痛感,不能长时间活动。 4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 5: 疼痛剧烈无法自由活动。,4. 视觉模拟评估法VAS,0 无痛,10 最痛,请通过移动痛尺上的指针来表示您的疼痛程度。,其 他 方 法,45区体表面积评分法 多因素疼痛评分法 临床疼痛测量法 术后痛Prince-Henry评分法 行为疼痛测定法,对无法自我报告疼痛的患者也要进行疼痛评估。行为疼痛评估量表的适用对象为无法自我报告疼痛的患者，如老年痴呆患者、处于镇静状态的患者、进行气管插管的患者。它包括5个子项目，每个项目的得分在0-2分之间。计算5个子项目的得分之和即为病人的疼痛评分，在0 至 10分之间。,行
6、为疼痛评估量表：,行为疼痛评估量表,注 意 事 项：,.,在病人具有自我报告能力时，使用病人自我报告的疼痛评估工具。,病人家属、朋友和与病人紧密接触的护士基于以往对病人的了解，能更准确地评估病人的疼痛状况。,当你怀疑评估结果不准确（偏低），可以建议医生实验性地应用一些止痛药物。 特殊:评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。,1,2,3,不同评估工具间记录方法的转换,采用VAS及NRS时，直接记录对应的数字； 采用描述性评估标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应六个描述疼痛强度的词语； 采用脸谱标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10” 六个数字对应6张脸谱。,病例 发现疼痛 患者
7、极其痛苦，胸部及切口都痛，疼痛原因明 确极易发现评估疼痛程度 8/10分 严重程度疼痛伤害性、神经病理性或混合性 伤害性疼痛，尖锐的疼痛是否有神经病理性疼痛 如有神经损伤可能会合并癌性或非癌性疼痛 非癌性疼痛其它因素 焦虑，感染，合并陈旧性损伤,发现 评估 治疗,1. 非药物疗法 （1）物理疗法：休息、冷敷、压迫和抬高患肢 （2）外科手术治疗；（3）护士护理；（4）针灸、按摩或理疗 2. 药物治疗 伤害性疼痛 WHO的“阶梯”止痛方案可有效缓解轻到中度的伤害性疼痛； 开始时常规使用对乙酰氨基酚+NSAIDs； 乙酰氨基酚+NSAIDs效果不佳或者中到重度痛可加用弱阿片或强阿片； 对于重度伤害性
8、疼痛可静脉使用小剂量吗啡以迅速控制疼痛； 神经病理性疼痛 WHO“阶梯”疗法对神经病理性疼痛疗效不佳； 应尽早使用抗抑郁药（阿米替林）和抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林） 不要忘记使用非手术疗法；,你已经给王先生用了一些镇痛药物， 现在情况如何？ 走开，再不返回 处理其他事务，1小时内再回去看他一眼 处理其他事务， 1小时内再评估和记录疼痛分值、功能活动评分、镇静评分和其他需要注意的副作用,C,确定是否需要调整治疗计划,确定镇痛效果：疼痛强度、功能影响,为什么再评估患者？,确定治疗副反应，如：镇静、恶心、呼吸抑制,胃肠外（静脉）途径给药后30min,口服给药后1hr,确保护士不但能 够评估疼痛缓解
9、程度， 还能发现任何副反应,治疗急性疼痛时，出现下列情况应评估疼痛：,镇静程度评估（对接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者）,一目的：评估接受镇痛治疗患者阿片类药物有无过量，早期监测患者是否发生了呼吸抑制。,二 1.,呼吸抑制是阿片类药物过量所致的最严重的并发症。呼吸抑制的最早期表现是患者发生了过度镇静，之后再出现呼吸幅度变浅和呼吸次数减少。因而，应规律地对接受阿片类药物治疗的患者进行镇静程度（Level Of Sedation, LOS）， 以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。 患者在接受阿片类药物治疗的初始期内，容易发生过度镇静。在接受治疗的1至3天后，发生过度镇静的机率会有所降低,相 关 知
10、识,评 估 步 骤：,常规评估：术后24h之内Q2h，术后24小时后Q4h。,1,2,4,治疗方案更改(增加镇痛药物或其他镇静安眠药物）后：非消化道途径给药后的30min；口服途径给药后的1h。如果上述评估结果正常，恢复常规评估。,特殊情况遵照医嘱。,对LOS 1、1S、2、3 患者，评估LOS时， 同时进行呼吸幅度和频率的评估。,3,镇 静 评 估 的 频 度,患者/家属教育,1规律地进行镇静程度评估是为了患者的安全，监测患者有无发生呼吸抑制。 2当家属发现患者出现嗜睡等药物副反应时，请及时告知护士。,护理记录 在护理记录单上记录患者的LOS评分、异常情况的处理。,FAS 功能活动评分法 深
11、呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响,Activity related score，主要适用于 急性疼痛评估,A -未受限：功能活动未因疼痛受限,B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限,C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限,FAS 评 分 标 准,轻松地翻过去- A,因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B,病人因为剧烈疼痛无法翻身- C,轻松地咳嗽 A,因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成- B,因为疼痛，咳嗽无法进行- C,翻身,咳嗽,FAS评分举例,1.疼痛、按压镇痛泵给药按钮的必需性及镇痛药物的延迟起效之间的关系。,PCA 的 宣 教,2.
12、强调“只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮”的原因是：为了病人安全（防止出现过度镇静和呼吸抑制）。,3.请不要在不痛时每隔分钟按压给药按钮。,4. 如果活动时疼痛，请在活动前5分钟按压给药按钮。,5. 如果病人出现嗜睡，请告诉护士。,护 士 患者术后回病房时护士查看镇痛泵参数设置和标签内容，评估患者的疼痛程度、镇静程度及药物副反应和穿刺部位有无异常。,护 理 记 录,1根据医嘱核对并记录镇痛泵内设置的参数，包括：concentration,bolus dose, lockout time,1h limit或4h limit。 2观察并记录镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药 液量。 3记录镇痛泵报警
13、的处理措施及效果。 4记录患者及家属镇痛泵使用方法宣教的效果。,硬 膜 外 镇 痛,健康宣教内容 （1）常规PCA 宣教内容 （2）硬膜外镇痛的目的、原理、PCEA锁定时间、硬膜外镇痛持续时间。 （3）硬膜外镇痛时的注意事项： A病人起床活动前，应先取坐位片刻，无不适感觉时再缓慢下床。防止发生体位性低血压。 B病人起床活动时，应有家人搀扶或陪伴。防止病人摔倒。 （4）硬膜外镇痛时效果不佳的处理 对上述宣教内容进行记录。,病 情 观 察 内 容,1. 常规PCA 疗法需要观察的内容。 2. 测量BP Q4h。 发生低血压的处理措施： 联系外科医生，排查其他原因：如低血容量，出血等；联系麻醉医师；测量麻醉阻滞平面。安置病人于平卧位，头不要过低；给氧；根据医嘱补充液体；根据医嘱应用血管收缩药物；根据医嘱暂停PCEA。 3.测量感觉阻滞平面24h内Q4h，24h之后每班一次。,免除疼痛是全人类的权力,谢谢聆听,
