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1、危重病人的感染,目录,概述,危重病人的感染因素,感染的病理生理,危重病人感染的临床表现与诊断,危重病人感染的治疗,常见危重病人的几种感染,课后思考题,概述,一般而言，病人入院前已存在的感染多为社区获得性感染，而入院后48h发生的感染多为院内感染。有发热的危重病人须立即评估是否存在感染并及时予以治疗.,危重病人的感染因素,一、病人因素 危重病人基础疾病严重，病情复杂而且多变，各器官功能及营养状况差，免疫功能降低，条件致病菌可造成局部感染或全身感染，甚至危及生命。基础病情越重，感染发生率往往越高，感染的危害也往往越大。,危重病人的感染因素,高龄病人免疫力低、脏器功能减退以及合并的老年病症多，易发生
2、感染。如病人存在糖尿病，则其感染发生率和病死率均将明多发伤、多处伤和复合伤，伤口的直接污染是感染的重要因素。,危重病人的感染因素,同时这些病人常可伴发休克，这可导致组织和器官低灌注，脏器功能障碍，是内源性感染的重要原因。显升高。,危重病人的感染因素,二、医源性因素 由于某些诊疗措施的应用，破坏了机体天然屏障，损伤了机体的免疫功能，为病原微生物的侵人制造了条件，如药物、器官移植、血液净化、大血管插管、外科手术、机械通气、放疗、化疗等。,危重病人的感染因素,危重病人常需给予镇静药、镇痛药，而这些药物可抑制咳嗽反射和呼吸道粘膜的纤毛运动，使呼吸道分泌物不能及时排出；抑制吞咽反射，使口咽部分泌物被误吸
3、，从而引起呼吸道感染。,危重病人的感染因素,给予H2受体阻滞剂及抗酸剂防治危重病人应激性溃疡和出血，致使胃液酸度下降，胃内细菌增殖。胃内细菌随胃液或胃管壁反流至口咽部及气道，成为口咽部和气道内致病菌的重要来源。,危重病人的感染因素,抗生素的滥用，一方面引起机体菌群失调，另一方面诱导生成耐药菌，从而造成多重感染和感染的难以控制。,危重病人的感染因素,对于严重哮喘、过敏和移植等危重病人，大量应用激素和免疫抑制剂，降低了机体的免疫力，容易发生细菌和真菌感染。,危重病人的感染因素,危重病人常需放置各类导管用于引流、输液和通气等，如鼻胃管、深静脉导管、伤口引流管、导尿管、气管导管等，这些导管很可能是外源
4、性感染的通道。,危重病人的感染因素,侵入性诊疗操作，既可将外环境细菌带入人体内，引起外源性感染，也可将自体细菌带至身体其他部位而引起内源性感染。,危重病人的感染因素,未严格掌握各种侵入性操作适应证，任意扩大使用指征或留置管道时间过长，成为医院感染的潜在危险。,危重病人的感染因素,无菌观念淡漠，动作粗疏，技术操作不规范，或对诊疗器材的材料、质地、口径选择不当，可造成局部组织损伤或将病原体带入体内，增加了感染的机会。,危重病人的感染因素,三、环境因素 ICU的滞留时间是危重病人医院感染的主要危险因素之一。ICU危重病人聚集，仪器设备密集，操作频繁，人员流动多，极易造成环境污染，引起细菌播散；,危重
5、病人的感染因素,ICU建筑设计与布局不当，清洁区、半清洁区、污染区划分不清，相互交叉，污物间距清洁区太近；病室内病床设置过多，病床间距太小，物品放置过多；,危重病人的感染因素,隔离消毒设施不全甚至未设隔离室，洗手及清洗、消毒器材的设施不全，设置不合理，影响消毒隔离工作正常进行；这些均易引起交叉感染。,危重病人的感染因素,ICU病人来源于院内外，携带着不同科室、不同病种、不同污染程度的病原微生物，集中在ICU诊治，易引起交叉感染。,感染的病理生理,危重病人感染多属医院内感染，多是由致病力强、对抗生素耐药或两者兼有的微生物引起，包括革兰阴性、革兰阳性需氧菌和厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等。,感染的病
6、理生理,主致病微生物中90以上为细菌，常见病原菌多达20多种以上，尤以革兰阴性细菌多见，约占2/3，且感染呈多源性，以散发为特征，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和不动杆菌。,染的病理生理感,近年来的资料显示，革兰阳性球菌在ICU获得性感染中的比例在逐步增加，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。,染的病理生理感,由于抗生素的不合理使用，敏感菌被大量杀灭，耐药菌株得以大量繁殖成为优势菌，许多有特殊耐药性的院内感染菌株正逐年增多。,染的病理生理感,常导致严重感染，增加了ICU院内感染的发病率和病死率，这已成为全球普遍面临的难题。,感染的病理生理,不同部位的感染，其致病菌有所不相同
7、，多数尿路感染由大肠埃希杆菌和肠球菌引起，伤口感染以葡萄球菌和大肠埃希杆菌最多见，,感染的病理生理,呼吸系统感染多由革兰阴性细菌引起，烧伤创面则以铜绿假单胞菌为主，腹腔感染如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎或腹腔脓肿多混有厌氧菌感染。,感染的病理生理,有些细菌均为条件致病菌，在严重基础疾病、营养不良和肺部防御功能减弱时易发生感染。,随着广谱抗生素的大量应用和长期深静脉营养 代谢支持，危重病人真菌感染发生率逐年升高， 主要是白色念珠菌和曲霉菌感染。,感染的病理生理,一般根据感染源及感染途径的不同，将院内感染分为外源性感染和内源性感染两类。,感染的病理生理,外源性感染：亦称交叉感染，病原体是来自病人体外。其
8、他病人、工作人员、探望者皆可为感染源；接触带有病原菌的医疗器械、食物或进行侵入性操作而感染；,感染的病理生理,或由于静脉补液装置的接头及导管的污染，可引起菌血症或脓毒症；在医院环境内，革兰阴性杆菌常在污水及潮湿环境中生存繁殖，并通过空气传播，造成院内感染。,感染的病理生理,内源性感染：又称自身感染。病原体来自病人自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群。当病人因各种原因自身抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加而发生感染，如白血病、恶性肿瘤、艾滋病病人。,感染的病理生理,因无菌技术的进步和监测治疗方法的改进，外源性感染的发生率逐渐下降，内源性感染成为危重病人主要的感染原因。,感染的病理
9、生理,病人的身体状况和微生物的毒性因素决定了局部或全身炎症反应的程度。大量复制的微生物释放外源性蛋白酶和毒素，从而激活内源性调节因子的释放，在感染局部或全身造成炎性反应。,感染的病理生理,不同的微生物释放的外源性物质各不相同，细胞壁磷脂A是革兰阴性菌主要的毒素物质，其他还有细菌脂多糖、肽聚糖、脂质胞壁酸、细菌DNA等。,感染的病理生理,通过与机体一定受体结合，引起单核细胞巨噬细胞、内皮细胞和中性粒细胞等产生大量内源性介质，如肿瘤坏死因子、血小板激活因子、白介素、前列环素、白三烯等，引起瀑布样级联炎性反应，,感染的病理生理,从而出现临床症状，如体温升高、血管通透性增加、血管张力的改变、心肌抑制等
10、。,感染的病理生理,内毒素还可激活补体系统（如C3a和C5a）和凝血因子，从而启动凝血反应和纤维蛋白溶解系统，最终可致弥漫性血管内凝血（DIC)。,危重病人感染的临床表现与诊断,危重病人往往由于严重原发病而发生感染，病情复杂多变，病原微生物呈多样性和多源性，甚至出现少见致病菌感染，因此临床表现不尽相同。,危重病人感染的临床表现与诊断,体温和白细胞计数升高是最常见的现象，但都缺乏特异性。在外科应激情况下，有时很难区分是感染抑或非感染性全身炎症反应综合征。,危重病人感染的临床表现与诊断,有些高龄和衰弱病人，感染可不伴有发热或白细胞升高；腹腔感染可能没有腹肌紧张存在；有些免疫功能低下病人，感染的局部
11、体征有时相当隐蔽，寻找感染灶或许更为困难；,危重病人感染的临床表现与诊断,而肠源性感染根本就不存在局部病灶，只表现为全身感染。明确的定位诊断对治疗具有非常重要的意义。,危重病人感染的临床表现与诊断,危重病人感染的诊断可从以下几点着手： 仔细复习病史，详细了解原发病； 分析感染的易发因素； 根据感染的全身表现，如发热和血常规的变化等；,危重病人感染的临床表现与诊断,根据感染的局部表现：红、肿、热、痛； 通过视、触、叩、听，X线，CT, MRI，穿刺等手段，明确感染部位；,危重病人感染的临床表现与诊断,获取培养标本：留取伤口引流液、痰、中段尿、粪、深静脉导管、气管导管，穿刺腹腔、胸腔、蛛网膜下腔收
12、集标本，以及抽取动脉血等，进行微生物培养和药敏试验，以明确微生物种类；,危重病人感染的临床表现与诊断,根据危重病人感染的临床特点，注意鉴别非感染原因表现出感染的临床体征如发热、血流动力学不稳定，以及不要遗漏多发性潜在的感染灶。,危重病人感染的治疗,抗感染治疗应同等重要地考虑以下三个原则： 病原学治疗消除致病菌； 病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性循环； 对症治疗争取足够的时间以利痊愈。,危重病人感染的治疗,一、清除感染灶 如果腹腔积脓或脓肿未引流、感染化脓的胆囊未切除或引流、坏死的胰腺组织未被清除，包括肺部感染排痰或吸痰引流不畅，单纯应用抗生素不可能取得良好的效果。,危重病人感染的治疗,因为抗
13、生素无法渗入坏死组织或脓液中达到杀菌浓度，而这些组织中细菌大量繁殖，毒素甚至细菌一起不断进入血液循环形成脓毒血症，最终导致多器官功能衰竭而死亡。,危重病人感染的治疗,二、支持疗法 危重病人感染可引起或加剧全身生理功能紊乱，必须进行生命支持来争取时间治疗，机械通气虽可引起和加重呼吸道感染，但可改善缺氧，防止重要脏器的损害，赢得时间以便采取有效治疗。,危重病人感染的治疗,严重感染还可抑制实质性脏器的功能，如损害肾功能，感染的高代谢状态能增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量补液和利尿治疗。,危重病人感染的治疗,若尿量减少而血钾升高达危险水平，应考虑透析疗法。此外，应用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人
14、自身免疫力，也是支持疗法的重要内容。,危重病人感染的治疗,三、抗生素治疗 危重病人感染对生命直接构成威胁，及时有效地应用抗生素治疗十分关键，危重病人一旦出现发热、白细胞计数升高等可疑细菌感染的症状体征时，就应在积极寻查感染证据的同时开始抗生素治疗，对免疫功能低下病人尤应如此。,危重病人感染的治疗,危重病人感染来势凶猛，发展迅速，不能按常规采取逐步升级的用药策略，而应根据感染部位、可能的致病菌、抗生素敏感性和耐药性等方面的临床经验，,危重病人感染的治疗,选择强效、广谱和足量的抗生素，否则感染恶化可能不但造成全身损害，而且用更强的抗生素疗效也差。,危重病人感染的治疗,在病人的致病菌尚未确定前，可根
15、据经验选用抗生素，但最终还是根据病原微生物培养结果和药敏试验选用抗生素。,危重病人感染的治疗,当病人存在感染征象，尚无准确的病因学资料时，可在留取标本后开始治疗，而不是等待特异性结果，延误治疗时机。,危重病人感染的治疗,由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，故常联合多种抗生素，使用时间也较长，对治疗系数小的药物（即易引起器官功能损害的药物）应限制使用，以免加重多器官功能衰竭，增加死亡率。,危重病人感染的治疗,非静脉使用的抗生素在ICU感染的治疗方面用途受限制。ICU中微生物对抗生素的耐药情况也比普通病房严重，在选用药物时应对所在ICU中耐药菌株的分布情况心中有数，最主要还是根据药敏试验结果选用合适抗
16、生素。,危重病人感染的治疗,近年来，随着抗生素的滥用造成大量耐药菌的出现，对临床治疗产生了压力。抗生素使用不当可引起病情早期迅速进展；感染持续存在；或病情好转后再度恶化，使病情延缓改善。,危重病人感染的治疗,病情迅速进展往往是早期延误了有效抗生素治疗；感染持续存在说明抗生素选择不当；病情好转后又恶化，可能是诱导产生了内酰胺酶，也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部并发症，而出现病情改善缓慢。因此，必须强调合理应用抗生素。,危重病人感染的治疗,合理使用抗生素指在明确适应证下选用合适的抗生素种类和品种，并遵循科学的量效规律用药，应按照抗生素的药代动力学和药效学特点给药，,危重病人感染的治疗,给予合适的剂量、选择合理的给药间隔时间和疗程以达到清除细菌且无不良反应的目的。内酰胺类的青霉素和头抱拉啶属时间依赖性抗生素，无抗生素后效应。,危重病人感染的治疗,如青霉素的半衰期短，短期内可抑制细菌生长，5个半衰期后体内药物基本排出，细菌再度繁殖，每日1次用药显然不合适；,危重病人感染的治疗,时间依赖性抗生素的另一特点是血药浓度已达细菌最小杀菌浓度（MBC) 4倍以上，再增加药物剂量也不会
