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1、射频消融治疗原发性肝癌,复旦大学附属中山医院 放射科 陈颐,概述,原发性肝癌（PLC）仅515的患者可以接受根治性切除术 非手术疗法在PLC治疗中占据重要地位： 动脉化疗栓塞（TACE） 热疗 冷冻治疗 经皮无水酒精注射（PEI）,热疗,体外热疗 射频（RFA） 组织间插植热疗 激光 微波 腔内热疗 热灌注 全身热疗,不同温度对细胞影响：,60。C100。C是RFA治疗肿瘤的最佳温度范围,高热杀灭癌细胞最终导致癌细胞凝固性坏死的机制： 损伤细胞膜 破坏肿瘤血管 抑制核酸和蛋白质合成 破坏细胞器,治疗途径,RFA可以通过经皮、腹腔镜和开腹3种途径治疗肝脏肿瘤。 经皮RFA 局部麻醉，损伤小，术后
2、并发症少，可以采用超声、CT等影像学方法导引，治疗费用低 用常规超声作为导引，有时肺部和胃肠道气体会影响病灶和电极针的显示,经皮穿刺超声导引,经皮穿刺CT导引,腹腔镜RFA 能发现被其它影像学检查遗漏的小病灶，通过腹腔镜可以暂时性阻断肝动脉和门静脉血流，提高疗效 增加患者创伤和术后并发症，增加操作难度，提高治疗费用,腹腔镜RFA,开腹RFA 创伤最大的治疗方法、并发症发生率和死亡率高、术后恢复时间长、可重复性差等 除了经腹腔镜途径的优点外，还具备以下优势：与手术切除相结合处理多发病灶，可以推移肠道、胆囊等空腔脏器，减少相应并发症的发生,适应症,病灶直径4cm，数目不超过3个，且无肝外转移是RF
3、A的最佳适应症，可以达到根治的效果 如病灶直径或数目超过上述标准或已有肝外转移，可以酌情进行姑息性治疗,肿瘤直径4cm 肿瘤直径 4cm 消融直径：5cm 6次消融直径单次直径1.25,肿瘤直径 4cm 1.25 14次消融直径单次直径1.66,禁忌症,有肝脏穿刺的禁忌症，如严重的凝血功能障碍、败血症等 肝门区肿瘤，会损伤较大的胆管分支，引起胆瘘或胆管狭窄 肿瘤临近胆囊、胃、肠道等空腔脏器为相对禁忌症，可以通过开腹RFA治疗 肝功能Child-Pugh分级C级 终末期患者,并发症,有学者总结了41组经皮RFA病例，共2320例患者， 认为RFA治疗肝脏肿瘤的并发症如下： 轻微并发症： 肝区疼痛
4、 发热 胸腔积液 皮肤灼伤 胆管分支狭窄,严重并发症： 穿刺道种植：0.5% 腹腔内出血：0.5% 肝脓肿：0.3% 消化道穿孔（不包括后述死亡病例）：0.2%，绝大多数有腹腔外科手术史，引起胃肠道固定粘连 血气胸：0.1% 其它：肌红蛋白血症、膈肌穿孔、急性肾功能衰竭等仅见个例报道,皮肤灼伤,肝脓肿形成,胆汁瘤,种植,胆瘘,死亡率,RFA的死亡率为0.3%，其中约半数因正常组织器官（如结肠、大的胆管分支等）热损伤产生的严重并发症所致,治疗前治疗后,疗效,1990年初开始用于治疗肝脏恶性肿瘤，使用的电极针均为单电极，产生的凝固性坏死区域直径1.6cm 根治性治疗范围包括瘤体周围0.51.0cm
5、的正常组织，只能通过重复进针至瘤体不同部位使整个瘤体和周围0.5 1.0cm的正常组织产生凝固性坏死,器械和技术的改良,伞形电极,Buscarini等治疗了一组瘤体直径3.5cm的HCC患者，其中单电极针使瘤体完全坏死的平均治疗次数为3.3次，而伞形电极针仅为1.5次，两者之间有显著差异（P=0.001） Lo等用伞形电极针治疗的一组瘤体直径2.07.0cm的HCC患者中，肿瘤完全坏死率达到80,单电极双电极,WE7568射频肿瘤消融仪,WE7568射频肿瘤消融仪治疗范围,最大消融直径可达7CM的球形(离体动物实验) 肝脏活体实验最大消融直径为5cm,脉冲RFA,治疗过程中交替产生高能RF和低
6、能RF，当高能RF结束，产生低能RF时电极针临近组织温度下降，当再次转为高能RF时，有利于热能传导，扩大治疗范围 Goldberg用自冷却电极针进行试验，脉冲RFA在人体肝脏的凝固性坏死范围可达到3.7cm，明显高于普通RF时的2.4cm,改变组织的生理特性,血管内流动的血液会带走RF产生的热量： 1.治疗区域温度下降 2.凝固性坏死范围缩小 3.凝固性坏死区域呈不规则形 RFA时阻断治疗区域的血流，可以减少热量散失，提高疗效,Yamasaki等治疗了一组31例HCC患者，19例行单纯RFA，12例行RFA时用球囊导管闭塞肝固有动脉。坏死区对比 Rossi等采用明胶海绵栓塞或球囊导管闭塞肝动脉
7、的方法治疗一组3.5cm8.5cm的孤立结节型HCC患者。1年复发率19，1年生存率达到87,使用离子型溶液,向治疗区域内注射离子型溶液 增强射频电流，增强热效应 增强热能传导 氯化钠溶液简便易得，而且有很好的电传导性，目前对氯化钠溶液的射频增强作用研究最为广泛,Ahmed等将肉瘤种植在犬皮下后用RFA进行治疗，RF时注射36氯化钠溶液组的肿瘤坏死区域直径达5.2cm，单纯RF组则为3.1cm（P0.01） Hansler等用同样方法治疗的20例瘤体平均直径3.1cm的 HCC患者中，肿瘤完全坏死率达85,注意点,不规则弥散使坏死区域呈不规则形态 氯化钠溶液渗漏，损伤正常组织器官,与其它非手术
8、治疗方法比较,高能超声 高能超声不需要经皮穿刺肝脏，对机体创伤更小 探头到治疗部位之间必须有足够“透声窗”，以便声波通过，骨组织和气体常影响高能超声的施行 高能超声的治疗范围很小约0.41.0cm，轻微的体位改变或呼吸运动即会影响定位,冷冻治疗,冷冻治疗可产生较大的坏死区 但使用的探针直径较大，需开腹或经腹腔镜操作，并发症发生率明显高于RFA 当冷冻区累及肝包膜时易引起肝组织碎裂，需要手术修补,冷冻治疗,PEI,PEI具有损伤小、操作简便的特点，已成为HCC的常用治疗方法 酒精在肿瘤和肝组织中弥散的不确定性、需要多次治疗 近期部分学者对RFA和PEI治疗HCC进行对照研究 RFA的平均治疗次数
9、明显少于PEI 肿瘤完全坏死率高于PEI 患者1年、2年生存率亦高于PEI,PEI,微波和激光治疗,产生的坏死范围较RFA略小 Shibata等采用随机分组的方法对RFA和微波治疗HCC进行了研究，认为RFA组的治疗次数明显低于微波治疗组（P0.001），两者的肿瘤完全坏死率和并发症发生率无显著差异 目前还没有RFA和激光治疗HCC对照研究的报道,微波治疗仪,激光,展望,治疗范围小仍是RFA面临的主要问题 瘤体直径5.0cm的完全坏死率低于50,展望,采用不同的方法增大RFA的凝固性坏死区域仍值得深入研究 RFA与其它治疗方法如：外科手术切除、动脉化疗栓塞、PEI等合理地结合运用，必定可以进一步提高HCC的治疗效果,谢谢！,
