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1、慢性病患者管理,XX区疾控中心慢病科 2016年5月,慢性病患者管理,背景介绍 服务对象 服务内容 考核指标 考核方式 存在问题 改进建议,糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（）,IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿,背景介绍,-流行现状,背景介绍,-流行原因,社会因素 人口老龄化,环境因素 膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖,背景介绍,-控制现状,高 患 病 率,低 知 晓 率,低 治 疗 率,低 控 制 率,预防,筛检,就
2、医,诊断,改变生活方式,口服糖尿病药物,GLP1 /胰岛素 治疗,强化 治疗,晚期并发症,并发症治疗,昂贵的治疗,便宜的治疗,?,将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误 治疗策略,7,背景介绍,-治疗现状,2020/8/11,8,背景介绍,背景介绍,-防控策略,服务对象,辖区内35岁及以上,原发性,高血压患者,糖尿病患者,2型,随访评估,分类干预,慢性病患者管理内容,健康体检,每年一次健康体检,筛查诊断,10,服务内容,1.目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖和血压水平 最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生,11,服务内容,-筛查诊断
3、,2.方法 门诊发现（首诊测血压） 宣传活动或义诊 健康体检（老年人） 病友提供信息 其它,12,服务内容,-筛查诊断,服务内容,-筛查诊断,高血压筛查流程图,3.注意事项,14,服务内容,-筛查诊断,3.注意事项,15,服务内容,-筛查诊断,1.随访管理的方式与频次 随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 每年至少应提供4次面对面的随访。（2011年规范）,16,服务内容,-随访评估,2.评估 测量血糖和血压，并评估
4、是否存在危急症状，出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。,17,服务内容,-随访评估,3.询问 若不需紧急转诊 ，询问以下情况： 症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 疾病情况及生活方式，
5、包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄入、主食摄入情况等。 用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。,18,服务内容,-随访评估,4.体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。 （腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 测量血压、空腹血糖、心率 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 眼底检查（选做）,19,服务内容,-随访评估,1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）或血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药
6、物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间； 2、对第一次出现血压控制不满意（即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg）或空腹血糖控制不满意（即空腹血糖7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增肌不同类的降压或降糖药物，2周内随访；,20,服务内容,-分类干预,3、对连续2次出现血压或血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况； 4、对所有的高血压、糖尿病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随
7、访时评估进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊。 注意：控制不满意只需年度首季度连续随访3次，以后每季度一次！,21,服务内容,-分类干预,1、频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 2、内容 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,22,服务内容,-健康体检,3、注意事项 每年一次较全面的体检 不能自报，需要面对面询问和测量 带“*”项目的检测要求 空腹血糖必做； 糖尿病患者足背动脉搏
8、动检查必做； 眼底检查选做。,23,服务内容,-健康体检,非药物治疗措施,服务内容,-健康体检,1.2016年高血压、糖尿病患者健康管理率分别达40%和30%以上； 2.高血压、糖尿病患者规范管理率均达到60%以上； 3.高血压、糖尿病患者管理人群血压、血糖控制率均达到40%以上 ； 4.利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的电子化动态管理。,考核指标,-指标要求,1.健康管理率=年内已管理患者人数/年内辖区内患者（估算）总人数100 。辖区内估算患者数=辖区内成年人口数患病率。 2.规范管理率=按照规范要求进行管理的人数/年内管理患者人数100 。规范化管理是指按照国家基本公共
9、卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。 3.控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/年内管理患者人数100。,考核指标,-指标说明,考核方式,-考核流程,1、登记率：查看慢性病管理网络系统（与报表比对） 2、规范管理率、控制率：随机抽查慢性病管理网络数据，具体为每季度随机抽查10名慢性病患者，打电话核实相关信息，计算规范管理率与控制率。 3、控制率：抽查临近社区（村）高血压、糖尿病患者各10人，当场测量血压、血糖。（血压大于等于140/90mmHg,随机血糖大于等于10mol/L视为不合格）,考核方式,-考核说明,1.规范管理率=5/7*100%=71.4% 规范管理率60%，失访6份、
10、不真实2份 得分=4-【2*1+（6-2）*0.5】=0分,得分=(抽查的规范管理率/60% *4分）- 【（不真实档案数*1分+（失访数-2）*0.5】,2.抽查的血压控制率=6/7*100%=85.7% 血压控制率40%得分=1 低于40%，则(30%/40%)*1=0.75分,得分=抽查的患者血压控制率/40% *1分,考核方式,-考核举例,-判断标准,考核方式,失访 电话无人接听或语音提示“关机或已停机” 电话接听者（本人或亲属）无法提供相关信息（不了解） 姓名不符 住址不符,电话接听者（本人或亲属）否认服务信息,不真实,-判断标准,考核方式,1、随访流于形式，未按规范要求细致开展。造成各项信息与实际不符如随访方式、服药记录、血压控制情况、随访信息与体检信息不一致。 2、慢性病患者管理未按要求进行一年4次面访，或者年度体检未做。 3、失访或所留电话不是本人未做标注。 4、随访分类不正确（比如：明明血压超标，分类却写个控制满意，或者患者服药依从性差，而遵医行为确是良好） 5、非药物治疗措施要有针对性，不能与实际不符（比如：被管患者不抽烟，非药物治疗措施要求他戒烟） 6、体检时生成的随访表也必须填写规范，不能空项。,存在问题,端正态度-加强学习 认真负责-注意细节 互帮互助-强化合作 尽善尽美-完善工作,改进建议,谢谢！,
