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1、脑动静脉畸形的显微外科治疗,游 潮 四川大学华西医院神经外科,概念： 脑血管畸形分类方式复杂多样，动静脉畸形（AVM）是其中最常见的类型，此外尚包括毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、静脉畸形等，其病理基础均是颅内血管在胚胎发育过程中残留血管形成的畸形血管团。动静脉畸形在畸形血管团两端有明显的供血动脉和引流静脉，故此得名。,流行病学： 国外动静脉畸形年发病率为0.02 国人发病率达到0.040.5 男女比例约1.9：1 发病年龄集中在1630岁 AVM在所有血管畸形中占5680，约占自发性SAH的2030 AVM趋向于反复多次出血，首次出血病死率10，第二次出血病死率15，再出血率2350,男73例
2、，女40例，男女比例为1.83：1,出血相关因素： 动静脉畸形病人有3476以出血为首发症状，以下几种情况为出血危险因素，且出血量相对更大： 来自穿支和椎基底动脉的供血 基底节区，中线部位，后凹的畸形血管团 中、小型AVM比大型者更易出血 部位深，供血动脉短者；引流静脉量少，行程迂曲，管径狭窄或向深部引流者也更易出血。,目前公认的AVM治疗方法有3种： 显微手术 血管内介入治疗 以Gamma-knife为主的立体定向治疗 不少复杂病例应采用综合治疗 对于AVM出血引起颅内高压甚至脑疝者，则应急诊手术,手术治疗73例，单纯介入7例，单纯伽马刀14例，综合治疗12例，保守治疗7例。,AVM出血的急
3、诊手术处理,AVM合并脑出血的判断和治疗 年轻病人原因不明的自发性脑内血肿应高度怀疑AVM 部分中老年病人出现自发性血肿而无高血压病史，即使血肿位于基底节区也应估计到AVM的可能性 特别当上述病人CT血肿表现为边界不规则，边缘有凹入，或血肿区域有点状、爬虫状影像时更应特别注意 在时间和条件允许的情况下，对怀疑AVM的病人应尽量作DSA、CTA、MRA等检查。,AVM合并脑出血的判断和治疗 尽管AVM是较复杂的神经外科血管病，但当存在难以控制的颅内高压，特别在有脑疝形成的情况下，仍应当机立断行急诊手术。 若病人颅内压不太高，或出血已稳定，可等待进一步详细检查和评估后选择治疗方案，不必急诊手术。,
4、急诊手术22例血肿量均超过30ml，其中15例出现脑疝或脑疝前期征象；择期手术51例。,手术要点： 目标：力争在一次手术中同时处理血肿和AVM 入路：手术切口按照离血肿最近并避开功能区的原则来设计，骨窗应大于AVM或血肿的范围。,手术要点： 术中注意点：术前未作DSA检查者，要高度警惕大或巨大型AVM，清除血肿前先探查外围，如发现有异常血管，应扩大切口至正常处，控制主要供血后再行血肿清除。 在未发现及全部了解AVM部位、大小前，清除血肿要小心轻柔，既要尽量避免提前进入畸形血管团内引起难以控制的大出血，也要在清除血肿的过程中，注意发现和寻找畸形血管。 血肿是AVM的良好向导和标志，血管团多位于血
5、肿的中心部位。 血肿表浅，可疑AVM在深部，在血肿腔周围探查无异常发现者，不宜再盲目向深部探查。,手术要点:,清除血肿后如未发现AVM，可按下列方法探查： 寻找皮质表面有无迂曲、粗大、红色的引流静脉，可顺静脉逆行寻找畸形血管团。 探查血肿腔周围有无黄色的含铁血黄素沉着带或胶质增生带、软化区，其深面往往是AVM的所在。 血肿壁周围有无解剖学上位置异常的动脉出现，可顺其作适当追踪。 血肿壁周围脑组织质地是否正常，有无较韧的区域，这些质地异常部位常提示AVM的存在。,手术要点: 一旦发现异常血管团，则应首先寻找并切断其供血动脉，在没有DSA或CTA等直接影像学资料的情况下，主要根据病变所在部位判断可
6、能的供血。 当AVM的大部或全部血供切断后，可发现血管团明显缩小变软，颜色暗淡，出血显著减少，引流静脉变蓝，此时方可切断引流静脉取下整个病变。 一些病人的引流静脉可发生动脉化，在外观上难以和供血动脉区分，此时可用双极电凝暂时夹住该血管，观察一段时间有无不良反应，再决定是否切断。,术中AVM的处理： AVM较小或为隐匿形，不易辨认，单纯清除血肿后，将可疑AVM或异常血管网切除或电凝； 若畸形血管团小于3cm，且位置不深，清除血肿后按照动脉畸形结节静脉的原则和顺序切除AVM,清除血肿过程中，大型AVM广泛凶猛出血者常情况危急，我们常用以下措施： 尽快找出主要供血动脉，暂时断流；或在颈内动 脉，大脑
7、前中动脉等主干暂时断流； 台下人员在颈部徒手压迫颈总动脉； 在流量暂时降低或低血压情况下，迅速控制主要供血动脉或切除畸形血管团 用最大号吸引器快速吸除全部畸形血管及AVM内的脑组织，处理主要供血动脉。 用大号动脉瘤夹夹闭或直接用手捏住挤压畸形血管团，暂时控制出血，抓紧时间处理供血动脉和畸形血管。,Male , 24y, 突发意识障碍6小时入院。双瞳散大， 急诊行血肿清除AVM切除,术前,术后,术前 血肿清除术后 术后DSA AVM切除术后,Male,26y,头痛伴意识障碍10小时于今年4月入院。急诊仅行血肿清除，术后一月行DSA,并行二期AVM切除,急诊手术仅清除血肿5例，急诊血肿清除+AVM
8、切除17例，择期手术切除AVM51例。,AVM的择期治疗,择期手术术前有时间充分获得DSA、MRA、CTA等检查资料， spezler-martin分级系统是目前临床普遍接受的分级方法，根据病变分级选择最适合的个体化治疗策略是择期术前准备的关键。,显微手术 手术指征： 有出血史、spezler-martin分级3级以下 病变直径小于6CM 位于浅表非重要功能区 伴有顽固性癫痫的病人 我科手术切除最大AVM为12CM、5级病人，术后偏瘫，3月后完全恢复。手术指征是否扩大？值得探讨。,手术要点与急诊处理的原则一致，但更要注意： 尽量保护脑组织，必须切开时，从非功能区距病变最近处入路； 仔细辩认，从
9、动脉进入畸形血管团处切断，不要影响正常供血； 跨越AVM的正常血管要注意辩认和保护 注意勿残留畸形血管，主要引流静脉的颜色是重要标志，即使仅有极少量残留，引留静脉仍呈红色，一定不要过早处理主要引流静脉而失去观察和判断的标志。,Male,36y,枕叶AVM,Female, 30y, ”AVM Gamma-knife治疗后7月，单纯脑内血肿清除术后4月“ 于05年3月入院。,附手术录相（大脑中动脉AVM),部分有癫痫症状的病人需结合皮质电图等技术准确定位癫痫灶，与AVM一并切除；采用术中多普勒探头监测病变及周边血管血流状态，有助于把握血流动力学的异常改变、指导全切病变并预测NPPB的发生风险,术中
10、Doppler 术中皮质电图,术后出血2例，顽固性癫痫2例，瘫痪1例，NPPB1例，死亡1例，64例无并发症，恢复良好,术后出血： 原因较为复杂，可能有 残留畸形血管团出血。在术中应严格规范操作，使用双极和钛夹彻底止血，对AVM的探查和切除力求彻底。 正常灌注压突破（normal perfusion pressure breakthrough, NPPB)引起。 病变周围异常扩张的血管难以止血。,正常灌注压突破（NPPB）,NPPB是脑血管疾病术中或术后的一种严重并发症，表现为病灶周围组织大面积水肿和灶性出血 术中急性脑膨出 NPPB的发生机制尚有争论，多认为与灶周灌注压增高和灶周血管结构的改
11、变有关,术中对NPPB的判断和紧急处理：,短时间内出现周围组织广泛出血、水肿、进行性颅压升高及脑膨出 灶周水肿组织的血管不易被电凝止血 控制性低血压和升压交替进行（机理？） 尽快切除非重要功能区脑组织，打开脑室或就近引流较大脑池的CSF 手术结束时颅压仍高者，可去掉骨瓣并尽量扩大骨窗，减张缝合，牺牲局部以保全生命,AVM合并动脉瘤的处理,我院近5年收治AVM合并动脉瘤的病人5例，均由术前DSA确诊，4例动脉瘤位于AVM主供血的近端，1例动脉瘤和AVM分别位于前后循环上。 因AVM行DSA发现动脉瘤 因蛛网膜下腔出血行DSA发现动脉瘤伴AVM,Female,38y,因“反复癫痫行MRI检查发现A
12、VM”入院。,右顶叶AVM伴前交通动脉瘤,Male,43y, 因”头痛意识障碍1天入院“,右后交通动脉瘤伴右小脑AVM,处理原则：,破裂动脉瘤伴未出血AVM: 先处理动脉瘤，AVM处理与否视情况而定 破裂动脉瘤伴出血AVM: 同一部位一并处理，不在同一部位，先处理动脉瘤再处理AVM 未破动脉瘤伴出血AVM: 动脉瘤与AVM在同一血管上，处理AVM过程中对动脉瘤有干扰的，应先处理动脉瘤或一并处理,血管内介入治疗,目前治愈性栓塞即完全栓塞血管团和引流静脉在近期内效果较好，但仍需要长期随访的证据支持。目前我院采用onyx胶进行栓塞，效果满意。,Gamma-knife,对于最大径小于3cm，尤其是小于1cm者、位于功能区、位置深在、低血流量、无明显出血因素、血管内栓塞困难或具有手术禁忌的 - 级 AVM ，可作为首选治疗。应注意：Gamma-knife治疗需23年时间评估治疗效果，在此起效期间仍有出血风险，且其残留和复发问题尚需长期随访。治疗指征有待进一步探讨和规范。,综合治疗,血管内栓塞治疗后显微手术治疗（栓塞 + 手术） 显微手术后放射治疗 血管内栓塞治疗后放射治疗（栓塞 + 放疗）,谢谢！,
