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1、骨科换药技术,概念,换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。,换药目的,观察伤口情况，作相应处理； 保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅； 保持和防止伤口受损和外来感染。 总的目的： 通过以上三点达到促进促进组织生长；伤口愈合的最终目的。,基本原则：无菌原则,适应证,伤口拆线。 松动或拔除引流物。 伤口有出血或积血，渗液，脓液需要止血或清除者。 患肢有张力性水疱。 敷料松脱或被污染。 打开敷料观察伤口后,换药前准备,充分了解伤口。 1、创面的部位、大小、深浅 2、伤
2、腔内填塞纱布的数量 3、引流物有无，是否拔除或更换；是否需要扩创或冲 洗 4、是否需要拆线或缝合等 准备好换药材料。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。,换药前准备,无菌准备：换药时应严格掌握无菌操作技术，换药者如接触过创面绷带和敷料，不应再接触无菌器材。遵守先无菌后有菌的换药原则。无菌伤口由内向外消毒，有菌伤口由边缘向中心消毒。换药时必须仔细观察伤口的变化，如红肿范围、渗出物的量和性质、创缘对合情况、有无皮缘坏死、创面肉芽情况。观察引流是否通常，对有渗出的创面，必须进行必要的观察和分泌物细菌培养。有引流物时要核对引流物数目是否准确。每换毕一个病人，认真洗
3、净双手后方可给另一患者换药。,换药频率,原则上敷料湿透即应换药。 1、无菌伤口：首次第二日换药，若无异常征 象，3天/次，可直到拆线。 2、植皮术后：初次2-3天时，然后2-3天/次。 3、感染伤口，每天换药至少一次。感染重、渗出多者每日可酌情增加次数，甚至4-5次。,常用药物选择 碘酊（即碘酒）,制作：取碘化钾，加水20ml溶解后，加碘及乙醇，搅拌使溶解，再加水适量使成1000ml，即得。 消毒原理：碘酒中的碘可直接卤化菌体蛋白质而产生杀菌作用，其杀菌作用强而快，1-2分钟即可。皮肤消毒浓度2-3%，口腔粘膜消毒浓度0.5-1%。 优点：碘酒可以杀灭细菌、真菌、病毒、阿米巴原虫等 ，甚至可以
4、杀灭顽固的细菌芽孢。 缺点：组织穿透力强，皮肤粘膜的刺激性大，能灼伤皮肤和粘膜，使用后皮肤发泡和脱皮，涂在破损伤口上疼痛较剧。故碘酒不宜直接涂在破损伤口以及口腔、鼻腔和阴道等粘膜上 。需用酒精脱碘。,常用药物选择 酒精,消毒原理：吸收细菌蛋白的水分,使其脱水变性凝固,从而达到杀灭细菌的目的.有人以为，酒精浓度越高，消毒效果越好，这是错误的。酒精消毒的作用是凝固细菌体内的蛋白质，从而杀死细菌。但95%的酒精能将细菌表面包膜的蛋白质迅速凝固，并形成一层保护膜，阻止酒精进入细菌体内，因而不能将细菌彻底杀死。如果酒精浓度低于70%，虽可进入细菌体内，但不能将其体内的蛋白质凝固，同样也不能将细菌彻底杀死
5、。只有70%-75%的酒精即能顺利地进入到细菌体内，又能有效地将细菌体内的蛋白质凝固，因而可彻底杀死细菌。,常用药物选择 酒精,酒精只能杀死细菌，不能杀死芽孢和病毒 应用条件：表皮完整，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。 40%-50%的酒精用于预防褥疮 25%-50%的酒精用于物理退热 。擦浴用酒精浓度不可过高，否则大面积地使用高浓度的酒精可刺激皮肤，吸收表皮大量的水分。,常用药物选择 碘伏,碘伏是单质碘与聚乙烯吡咯酮的不定型结合物。呈现紫黑色液体。医用碘伏通常浓度较低（1%或以下），呈现浅棕色。 消毒原理:利用碘的氧化作用,其碘是络合碘
6、.碘伏干后,会形成一种类似油性的薄膜。可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌、原虫和部分病毒 。 优点：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应）。 缺点：渗透性差。出血多的伤口、创面过大效果差。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。 此时可应用酒精替代。,常用药物选择 医用3%双氧水,原理：为强氧化剂。当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时，立即分解生成氧。这种尚未结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化能力，与细菌接触时，能破坏细菌蛋白质和DNA等结构，杀死细菌 。局部涂抹冲洗后能产生
7、气泡，有利于清除脓块，血块及坏死组织。 应用：3%溶液对细菌繁殖体的D值（杀灭90%所需作用的时间，分钟)为0.3-4.0，对病毒为2.42，对真菌为4-18，对细菌芽胞所需剂量较大，25%浓度药液的D值为0.8-7.3。因具有杀灭细菌芽胞作用，故有灭菌效果。尤其对厌氧菌，如破伤风等，有强大的杀菌效果。,常用药物选择 生理盐水,创口的冲洗和湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。冲洗能够去除一些杂质和感染物。 研究表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用,常用药物选择 高渗盐水,消肿。高
8、渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。 浓度至少3%以上，5%效果最佳。,常用药物选择 凡士林纱布（油砂）,用于伴有渗出的开放性创面 因含油性成分，可防止敷料与创面粘连 对渗出有引流作用 保持湿润，促进肉芽生长及伤口愈合 植皮后保护生长不牢的皮片不被揭掉，植皮区打包固定的应3天更换第一次,以后视情况定 .,常用药物选择 硫酸镁,浓度为50%，高渗液。 外用湿敷：可明显消肿、止痛。可用于肿胀伤口、输液外渗、静滴甘露醇引起的静脉炎等。 容积性腹泻：口服硫酸镁溶液不易被肠道吸收，停留在
9、肠腔内，使肠内容积的渗透压升高，阻止肠内水分的吸收，同时将组织中的水分吸引到肠腔中来，使肠内容积增大，对肠壁产生刺激，反射性地增加肠蠕动而导泻。,常用药物选择 醋酸洗必泰 （醋酸氯已定 ）,药理：本品为阳离子型表面活性防腐剂。其作用机制是改变细菌细胞膜的通透性。但对芽胞、病毒及耐酸菌无效。 用途：消毒防腐药，具有相当强的广谱抑菌、杀菌作用，对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有效。用于手、器械、创面及皮肤消毒等。 优点：对皮肤粘膜刺激性小。即使在有血清、血液等存在时仍有效。 用法：持续浸泡。手消毒3min。开放伤口持续10-15min，根据出血及污染情况甚至更长时间,常用药物选择-其他,此外还有呋喃西林
10、溶液、庆大霉素溶液、硼酸软膏,换药程序-无菌伤口,去除原有敷料，顺着伤口方向 消毒，一般采用酒精即可 拔除引流物、拆线等 重新覆盖无菌敷料，至少4层以上。,换药程序-感染伤口,去除敷料 彻底清创：去除血凝块、脓液、液化坏死组织，包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。 消毒 无菌敷料覆盖，根据渗出情况决定层厚,1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室； 2、让病人保持适当体位； 3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致 以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内；,操作步骤,4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）； 5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面； 6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。,肉芽创面,
