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1、.,1,压疮护理新进展,.,2,本次内容,一、压疮护理新进展 二、院内压疮护理管理,培训基础知识 统一评估工具 督促上报 会诊指导 统计 分析 持续改进,.,3,2014年8月美国国家压疮顾问委员会（NPUAP）、欧洲压疮顾问委员会 （EPUAP）、泛太平洋压疮联盟(PPPIA)，联合出版发布了 压疮预防和治疗临床实践指南。,前 言 背 景 压疮的预防 压疮预防和治疗干预 压疮的治疗,2014.8.瑞典斯德哥尔摩全球压疮大会颁布,一、压疮护理新进展,.,4,等级医院评审标准（2011版） 2012.3,我国卫生管理部门压疮管理的标准,.,5,八、防范与减少患者压疮发生,第三章 患者安全,.,6
2、,二.院内压疮护理管理1,培训基础知识 统一评估工具 督促上报 会诊指导：压疮100余人次/年 统计：每月最后一天 分析：每季度一次 持续改进,.,7,压疮 皮肤和/或皮下组织由于受到压力、剪切力而导致的 局部损伤，通常位于骨突出部位。,基础知识定义,2016.4.8.芝加哥.美国压疮管理委员会：压疮更名为压力性损伤，增加了医疗器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤。,.,8,好发部位,依次是: 骶尾部、 坐骨结节、 股骨大转子 内外踝、 足跟部。,下半身的骨突处,.,9,压疮发生的危险因素,压力 剪切力 摩擦力 潮湿失禁,感觉运动障碍 营养不良 年龄 体重 体温 血管病变 组织灌注状态 精神心
3、理因素,体位 手术 医疗器具 吸烟,.,10,.,11,1.与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能发现形成更大更深的创面。,垂直压力造成皮肤损害的特点,.,12,剪切力是与组织表面平行的外力。由两层组织相邻表面间的滑行而产生的,进行性的相对移动所引起的，
4、是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。 最常发生在患者取半卧位时。,外源性因素- 剪切力,.,13,发 病 机 理,剪力作用,剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。,没有负荷,.,14,1.感觉 2.营养 3.年龄,内源性因素,4.体重 5.体温 6.组织灌注状态 7.精神心理因素,.,15,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿浸渍,促发因素-,.,16,压疮发生是多种因素共同作用导致的结果！,针对压疮发生的危
5、险因素进行预防！,.,17,Page 17,不可分期阶段,深部组织损伤阶段,3 期,4 期,正常皮肤结构,新的压疮分期,1期,2期,2016 美国压疮小组,.,18,I期 压疮的特征 病理损害仅累及皮肤 的最表层表皮层 临床表现为骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑,.,19,II期 压疮的特征 病理损害累及真皮层， 但未累及皮下组织。 临床表现为皮肤浅溃疡 或血清性水疱。,.,20,III期 压疮的特征 病理损害累及皮肤全层， 皮肤和皮下组织缺失，肌肉组织暴露。 临床表现为全层皮肤缺如的局部浅溃疡，伴有或无邻近组织的损害。,.,21,IV期 压疮的特征 病理损害深及筋膜、肌肉 及骨骼
6、。 临床表现为全层皮肤缺如， 伴有肌肉、骨骼、肌腱等 组织的广泛性破坏，常常 有潜行或窦道。,.,22,皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色。 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,深部组织损伤,清创后,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,.,23,失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂痂皮覆盖。,不可分期的压疮,.,24,培训基础知识 统一评估工具 督促上报 会诊指导：压疮100余人次/年 统计：每月最后一天 分析：每季度一次 持续改进,二.院内压疮护理管理2,.,25,Norton Braden Wate
7、rlows,常用压疮危险评估表,.,26,Norton（1962）压疮危险评估表,总分=20，评估值：14分以下中度危险；12分以下高度危险。,.,27,Braden压疮预测量表,评估值：最高23分，最低6分，1518分：轻度危险，1314分：中度危险， 1012分：高度危险，9分以下：极度危险。,.,28,Waterlows (1988)压疮危险评估表,评估值： 10+ 分：危险 15 + 分：高度危险 20+分：非常危险,.,29,培训基础知识 统一评估工具 督促评估上报 会诊指导：压疮100余人次/年 统计：每月最后一天 分析：每季度一次 持续改进,二.院内压疮护理管理3,.,30,总要
8、求：各级护士掌握压疮评估方法、预防、护理措施及上报流程。 评估：入院/转入患者当班完成压疮 风险评估，填写于护理病历首页上。 高危/带入患者：立即启动压疮预防护理流程。 科内发生患者：填压疮上报表，并按照不良事件 流程处理，24小时报压疮组，与联络员 及护士长共同采取护理措施，收集图片 资料，记录压疮进展情况。 宣教：做好患者及家属的告知及健康教育并签字，完善护理记录。,交大一附院压疮管理制度,.,31,培训基础知识 统一评估工具 督促上报 会诊指导：压疮预防与治疗 统计：每月最后一天 分析：每季度一次 持续改进预防,二.院内压疮护理管理4,.,32,压疮预防流程 1.建立翻身单 2.保护受压
9、部位皮肤 3.加强营养 4.加强宣教和指导,压疮预防的新理念 微环境控制 特定的织物 预防性敷料 支撑面,压 疮 的 预 防 措 施,.,33,1、定 时 翻 身 体位变换是预防压疮的最有效措施。,实质上是弥补机体对生理反射活动的失调。,协助Q2H及PRN翻身、正确摆位与支托,预防措施,.,34,2. 摆位： 两个30 侧躺身体维持在两个股骨粗隆平面与床面呈30倾斜度， 使髋骨与股骨粗隆不受压。 摇高床头不超过30、持续时间愈短愈好，避免剪切力产生。,.,35,压力测量,3.减 压,.,36,轮流充气床垫,.,37,微环境的控制：,是床表面与皮肤之间空隙的温湿度。 皮肤长时间与床单接触湿度汗液
10、皮肤与床单粘合。 不易移动压疮风险系数 保持皮肤清洁干燥，增加皮肤抗摩擦力。 微环境所致压疮呈浅表性，并非由失禁引起的皮肤损伤。,压疮预防的新理念,.,38,特定的织物:,特定的的面料和纺织品降低剪切力和摩擦力， 控制温湿度。,.,39,预防性敷料： 隔离保护、分散压力、控制微环境、省时省力，提高护理有效性。,.,40,4. 支 撑 面 高规格记忆泡沫床垫，轮流充气床垫、水床。,应用支撑面可以有效降低压疮发生率。 使用支撑面定时进行体位更换，并进行压疮预防预防有效性的持续评估。 在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。 避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮
11、垫。 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床上。,.,41,5、加强全身营养 注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人 出现贫血和低蛋白血症。,.,42,6、健 康 教 育,护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。住院患者在健康教育计划单上签名。,.,43,皮肤护理注意事项,禁止按摩 不使用环状物做减压工具 忌用力擦洗,保护皮肤完整性 皮肤潮湿部位不使用爽身粉 床单无遗留物,NO,NO,.,44,传统换药 湿性愈合 负压技术,压疮的预防措施必须贯穿
12、治疗的全程！,压 疮 的 治 疗,.,45,期压疮护理,敷料保护红斑皮肤： 重新分布剪切力、减少摩擦力，提供良好微环境促进良好转归,.,46,期压疮“水疱” 处理,解决方案,直径2cm，让其自行吸收 直径2cm，吸出液体 避免局部继续受压 换药频率 ：间隔：3-5天 （依据皮肤的质量、污染、出汗）,美皮康敷料覆盖促进上皮组织修复,.,47,压疮治疗案例,.,48,、期压疮的处理,.,49,伤口颜色分期处理原则-TIME原则,.,50,压 疮 的 预 防 必须贯穿治疗的全程！,.,51,培训基础知识 统一评估工具 督促上报 会诊指导 统计：每月最后一天 分析：每季度一次 持续改进,二.院内压疮护理管理 5.6,.,52,我们相信绝大多数压疮是可以预防的 我们要学习新知识、加强管理 应用先进的理论和循证依据指导实践 改良方法 革新工具 提高压疮预防护理的有效性,总 结,.,53,感 谢 聆 听 ！,/10/29,.,54,
