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1、咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）解析,背 景,呼吸病学分会哮喘学组自2008年起对咳嗽的诊断和治疗指南（草案）进行修订，2009年6月公布。基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动,咳嗽的定义： 是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,1. 鼻后滴流综合征（PNDS） PNDS最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 2006年，美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时，由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是通过鼻后滴流途径
2、、还是疾病对上呼吸道结构的刺激或导致炎症直接刺激咳嗽受体，建议用“上气道咳嗽综合征”（UACS）替代PNDS。 尽管引入了UACS诊断术语，但2009版指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊断名词比较形象易懂。,2. 支气管内膜结核 在国内，以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见，2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。但实际上，支气管并无“内膜”这一解剖结构。因此，2009版指南摒弃了这个不规范的术语，用“气管-支气管结核”取而代之。,3. 咳嗽变异型哮喘 鉴于目前国内文献对“cough variant as
3、thma”的译法尚未统一，采用“咳嗽变异型哮喘”或“咳嗽变异性哮喘”者均有，2009版指南统一称为“咳嗽变异性哮喘”。,咳嗽的分类,咳嗽,咳嗽病程,临床表现,干咳：无痰或痰量少的咳嗽,湿咳：有痰咳嗽,呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 朱元珏, 陈文彬主编. 呼吸病学. 北京：人民卫生出版社. 2002. P254.,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,咳嗽,病史、检查,急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘（简称哮喘）,感冒后咳嗽 （又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 哮喘,肺炎 肺结核 肺癌 慢性咳嗽,有痰咳嗽-“痰”加
4、重/导致“咳嗽”,传统观点： 有痰咳嗽主要是多痰导致的咳嗽，并且咳嗽频率和强度不大，镇咳没有必要，只要祛痰就可以有效镇咳,新认识： 咳嗽敏感性升高是有痰（COPD）患者咳嗽的重要因素，而非仅仅是继发于过多的气道分泌物,咳嗽敏感性与痰量无相关性,Doherty MJ, et al. Thorax 2000;55:643-9.,辣椒素咳嗽激发试验：测定咳嗽敏感性的简单、重复性高的实验室方法。采用吸入辣椒素后患者咳嗽5次的最低激发浓度（C5）表示咳嗽的敏感性，C5值越小，咳嗽敏感性越高,有痰咳嗽是否进行镇咳治疗尚存争议,对于常常伴有痰液的咳嗽患者如COPD或支气管扩张是否应当进行镇咳治疗尚存在争议
5、最新研究证实： COPD和支气管扩张患者存在咳嗽反射增强 COPD患者的痰量与咳嗽严重度或咳嗽敏感性(C5)无相关性 咳嗽敏感性升高是COPD患者咳嗽的重要因素，而非仅仅是继发于过多的气道分泌物 因此，COPD患者那部分过多的咳嗽可能与咳嗽反射增强相关,Doherty MJ, et al. Thorax 2000;55:643-9.,Torrego A, et al. Thorax. 2006;61(8):706-9.,主要内容,咳嗽/咳痰研究进展 UACS-各类咳嗽的常见病因 有痰咳嗽是否进行镇咳治疗 临床上常见的咳嗽/咳痰药物 咳嗽/咳痰的药物治疗选择 惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用,常用镇
6、咳药分类,江明性主编，新编实用药物学第2版，科学出版社：404-405 刘又宁主编，呼吸系统疾病治疗学，科学出版社；2005：259-260. Mathys H et al. J Int Med Res 1983; 11:92-100.,世界卫生组织（WHO）认为：“右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药,临床上常用咳嗽药的复方制剂,临床上常采用中枢镇咳药右美沙芬/可待因与减充血剂、第一代抗组胺药、退热药制成的复方制剂 或中药复方制剂,美敏伪麻口服液,复方磷酸可待因溶液,酚麻美敏片/胶囊,右美沙芬+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏,可待因+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏,右美沙芬+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏+
7、对乙酰氨基酚,复方甘草合剂,甘草流浸膏、复方樟脑汀+ ,复方止咳药 vs. 单一止咳成分,复方止咳药 止咳的同时缓解鼻后滴流感、鼻塞、打喷嚏等多种伴随症状 尤适用于伴有多种症状的感冒咳嗽等疾病 药物直接还可发挥协同作用，增强疗效或减少不良反应,单一止咳成分 仅针对咳嗽症状的缓解，对伴随的其他无效,常用祛痰药-单药成分,单药成分的作用较为单一，使用的目的是使痰液容易咳出,偶引起恶心、胃肠不适,剂量过大时，可引起恶心、呕吐、甚至胃痛,不良反应,作用机理,分类,恶心性祛痰药,恶心性祛痰药,氯化铵,愈创木酚甘油醚,刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌增加,适应证,支气管炎、慢性化脓性支气管炎、支气管扩张、
8、肺脓肿等,急性呼吸道感染时痰液粘稠，不易咳出者,胃肠道不适，偶有皮疹等过敏反应,粘液调节剂,氨溴索,促进粘液和浆液的分泌，降低痰液粘滞度,急、慢支、支气管哮喘、肺结核等,刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌增加,溴己新,黏液溶解药,破坏类粘蛋白的酸性粘多糖结构，使分泌物粘滞度下降,急、慢支、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张等,偶有恶心、胃肠道不适,刘又宁 主编. 呼吸系统疾病治疗学.北京:科学出版社,2005:265-270.,常用祛痰药-复方制剂,多为糖浆 主要复合麻黄碱、氯苯那敏和中药成分（如桔梗、薄荷等） 常见制剂 敌咳糖浆：氯化铵、麻黄碱、桔梗流浸膏 愈咳糖浆：愈创木酚甘油醚、氯苯那敏、薄荷
9、脑 咳嗽糖浆：桔梗、贝母、薄荷,刘又宁 主编. 呼吸系统疾病治疗学.北京:科学出版社,2005:265-270.,主要内容,咳嗽/咳痰研究进展 UACS-各类咳嗽的常见病因 有痰咳嗽是否进行镇咳治疗 临床上常见的咳嗽/咳痰药物 咳嗽/咳痰的药物治疗选择 惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用,ACCP指南-咳嗽的一体化处理方案,咳嗽的治疗需重点针对UACS,Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S.,权威指南推荐：UACS应当给予针对这一病因的特殊治疗,美国最新ACCP咳嗽与诊治指南： 对疑诊为UACS的患者应首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱经验性治疗,急性UACS （感冒
10、咳嗽）,可用第一代抗组胺药和减充血剂组合制剂治疗 用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效,建议不要使用,慢性UACS,慢性咳嗽患者应当进行UACS经验性治疗，因为特异性治疗相关的咳嗽改善或缓解是确诊UACS的重要因素,Pratter MR. Chest. 2006;129:72S-74S.,Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S.,感冒咳嗽首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱治疗，咳嗽明显者选用中枢镇咳药如右美沙芬,中国首部咳嗽的诊断与治疗指南:,UACS是感冒咳嗽的首要原因,呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,Pratter
11、 MR. Chest. 2006;129:63S-71S.,因此，UACS首选第一代抗组胺药（扑尔敏）+伪麻黄碱+中枢镇咳药（右美沙芬）治疗,权威指南推荐：UACS应当给予针对这一病因的特殊治疗,右美沙芬-中枢镇咳药的首选,成瘾性 耐受性 呼吸抑制 便秘 过量误服危险性,未见报道 未见报道 未见报道 未见报道 低,长期应用出现 长期应用出现 过量服用出现 常见 高,起效时间 达峰时间 持续作用时间,右美沙芬 1530分钟 30分钟 36小时,可待因 3045分钟 60分钟 46小时,右美沙芬与可待因疗效相当或优于可待因，但不良反应更少，无呼吸抑制和成瘾性,A/D是开始慢性咳嗽经验性治疗的首选,
12、ACCP指南：慢性咳嗽经验一体化治疗的推荐方案,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 NAEB：非哮喘性嗜酸细胞支气管炎,Pratter MR. Chest. 2006;129:222S-231S.,即使对于慢性咳嗽，ACCP指南也未推荐祛痰剂的使用,因此,1.针对UACS引起的各类咳嗽，A/D优于祛痰剂或单独镇咳！ 2. A/D是UACS的首选治疗方案，咳嗽明显时可加用中枢镇咳药！,主要内容,咳嗽/咳痰研究进展 UACS-各类咳嗽的常见病因 有痰咳嗽是否进行镇咳治疗 临床上常见的咳嗽/咳痰药物 咳嗽/咳痰的药物治疗选择 惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用,惠菲宁的主要成分及药理作用,马来酸氯苯那敏（扑
13、尔敏）(A)：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性 盐酸伪麻黄碱（D）：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响 氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽,惠菲宁治疗UACS疗效确切,惠菲宁治疗UACS效果良好且优于复方甘草片,*,*,*P0.05,纳入80例年龄18-65岁，确诊为UACS患者，随机分为治疗组（服用惠菲宁）和对照组（服用复方甘草片），观察14天,惠菲宁征文比赛文章：李建明.惠菲宁治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察.,惠菲宁联合中药制剂治疗急性上呼吸道感染效果显著,惠菲宁能较快缓解上呼吸道感染症状，3天即可明显看到治疗效果，5天时多数患者症状明
14、显缓解或消失,惠菲宁征文比赛文章：杨建坤.美敏伪麻溶液对急性上呼吸道感染的治疗作用.,100例上呼吸道感染成人分为对照组（n=48）：临床应用清开灵、板蓝根 ，发热时给予退热治疗；治疗组（n=52） ：在对照组基础上加用惠菲宁10ml口服3-4次/日,惠菲宁是感染后咳嗽治疗的良好选择,78例感染后咳嗽的患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服酮替芬片 1mg Bid7d，阿奇霉素片0.5 Qd3d；治疗组口服惠菲宁10mL Tid7d，阿奇霉素片0.5 Qd3d；按咳嗽症状得分在7天后评价疗效,*,*P0.01,*,惠菲宁征文比赛文章：许先荣,等.美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽临床疗效观察.,惠菲宁
15、在慢性咳嗽治疗中的应用,惠菲宁联合中成药治疗慢性咳嗽疗效更显著,120例持续咳嗽8周-3各月的慢性咳嗽患者，随机分成三组，每组40例：（1）惠菲宁联合贝羚胶囊组；（2）惠菲宁组；（3）贝羚胶囊组。治疗4周,惠菲宁征文比赛文章：殷少军,等.慢性咳嗽患者中西药联合治疗的临床研究.,惠菲宁不良反应少，安全性良好,不良反应发生率(%),嗜睡,口苦,乏力,40 30 20 10 0,n=63,何庆,等. 华西药学杂志,2000,15(2):136-137.,6.3%,1.6%,1.6%,不良反应少而轻，勿需处理或中断治疗,Q：惠菲宁是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？,惠菲宁成人和儿童制剂都含有蔗糖，每10m
16、l惠菲宁含糖量为3克（折合成热量为11.67千卡） 糖尿病患者并非完全不能摄入蔗糖，而是要控制饮食热量，在每日服用3次，每次10ml惠菲宁的情况下其中所含蔗糖的热量为35.01千卡,而一根香蕉(100g)热量为91千卡*,杨月欣,王光亚, 潘兴昌等主编,中国食物成分表.第一版,北京:北京大学医学出版社,2004,95,Q：惠菲宁是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？,中国营养学会对于成人的每日能量推荐摄入量（RNI）,杨月欣,王光亚, 潘兴昌等主编,中国食物成分表.第一版,北京:北京大学医学出版社, 2004,339 * 葛可佑主编. 中国营养科学全书.第一版. 北京:人民卫生出版社,2004, 1550,可见每天服用惠菲宁所含蔗糖热量占日推荐摄入量的1.09-1.67%,惠菲宁用法用量,惠菲宁（常规）：每次10ml 儿童2-3岁：每次1.5-2ml 儿童4-6岁：每次2-3ml 儿童7-9岁：每次4ml 儿童10-12岁：
