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1、2020/8/11,.,事故、事件分析与管理,2020/8/11,.,2,安全经验分享,一起采油厂油罐爆炸着火事故,2020/8/11,.,3,2003年10月28日14时50分左右，中国石油某油田分公司一采油厂在14井安装单井罐时发生了一起油罐爆炸着火事故，造成5人死亡、2人重伤，1人轻伤。,1井,搬至14井,一、事故经过,2020/8/11,.,4,该罐于10月4日起已停用，罐中原油已放至底阀口（底阀口距罐底10厘米）,也就是说罐内留有残液,密度0.806吨/立方米。 10月28日9时30分，注采保运班电焊工及维护工到达1井进行吊罐作业。在吊罐装车时，发现油罐排气管过长不便搬运，就将排气管
2、割成两段随罐一起装车。,10cm,1井,一、事故经过-续1,排气管,2020/8/11,.,5,12点30分左右，油罐及相关附件运至14井. 13点，开始卸装吊罐工作. 14点44分，工人先在油罐上连接排气管法兰，后焊接排气管割开的延伸部分。 14点50分，油罐在焊接过程中发生爆炸，现场开始着火。 15点52分，消防车赶到现场进行扑救. 16点20分将火扑灭。,14井,一、事故经过-续2,2020/8/11,.,6,这是油罐爆炸后被烧毁的汽车残骸在说明着当时的惨状,事故现场,2020/8/11,.,7,柯14井,间接原因： （1）动火前既未将罐清洗干净，也未通过取样分析。罐内留有残液，残液在罐
3、内挥发形成了爆炸性混合气体，并且达到了爆炸极限。 （2）既作业时先将排气管用法兰联接到罐体上，后对排气管的延伸部分焊接。,二、事故原因,直接原因：由于在焊接过程中爆炸性气体顺排气管排出时，遇焊接明火，引爆了罐内爆炸性气体。,2020/8/11,.,8,（1）有章不循，违章作业，没有按照规定办理作业许可和特殊作业票； （2）风险管理意识淡薄，没有开展作业前安全分析和安全交底； （3）监管失控，现场属地管理人员和直线管理人员没有起到监督作用，任施工人员违章作业； （4）其它可能原因：安全培训不到位、规章制度不全、安全管理机制和安全责任不落实等。,二、事故原因,管理原因：,2020/8/11,.,9
4、,（1）制度是安全的保障，六大禁令不得违反； （2）作业许可管理是控制风险，保障安全的有效手段； （3）监管不可缺失，属地责任必须落实； （4）现场如此多的人员集体缺失安全意识，反应出该单位安全管理体系的不可靠性。,三、教训,2020/8/11,.,10,（1）对作业许可、工作前安全分析、安全培训等制度进行梳理完善，并进行全员培训； （2）强化监督管理，确保作业许可管理得到落实；对员工进行风险识别和控制技能进行培训； （3）认真落实直线责任，划分属地，明确属地责任和义务； （4）开展生产过程专项审核，提高体系运行有效性。,三、防范措施,2020/8/11,.,11,11,11,11,目 的,经
5、由本次的学习, 学习事故事件分析方法，提高对事故事件管理重要性的认识，转变观念，改进和提高事故事件管理能力。,2020/8/11,.,12,12,12,12,一、概念 二、百万工时管理要求 三、事故事件的调查与分析 四、Why-tree介绍,内 容,2020/8/11,.,13,13,13,13,转变观念：,工作理念,1、环保优先、安全第一、质量至上、以人为本； 2、安全源于质量、源于设计、源于责任、源于防范。,安全责任,有感领导、直线责任和属地管理,事故管理,1、一切事故都是可以避免的； 2、事故事件是一种宝贵的资源。,承包商管理,承包商执行统一的HSE管理标准,HSE培训管理,1、人人都是
6、培训师； 2、培训员工是直线领导的基本职责。,2020/8/11,.,14,14,一、概念,2020/8/11,.,15,15,伤害 财产损失 环境泄漏 负面的社会反应,事故-广义包括？,2020/8/11,.,16,1、事故定义与分类,2020/8/11,.,17,特别重大事故,根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级：,重大事故,较大事故,一般事故,事故的分级,2020/8/11,.,18,一般事故B级,一般事故C级,一般事故细分：,一般事故A级,事故的分级,2020/8/11,.,19,2、事故报告程序和时效,2020/8/11,.,20,限工事件,根据损害程度事件分为五级：,医疗事件
7、,急救箱事件,经济损失事件,未遂事件,3、事件分级,2020/8/11,.,21,急救包扎事件举例： 在能使用非处方药特征内使用非处方药 对表皮进行清洗、冲洗或浸洗 冷敷、热敷，或提过喝某些液体散热 使用柔软物支持、维持，如用柔性的绷带 针刺手指或脚趾缓解压力、排泄 创可贴,事件的概念-注意,2020/8/11,.,22,事件的概念-注意,注意伤害和疾病的分类 伤害/疾病必须是与工作有关的，或由于工作条件使伤情恶化。 一般传染病（伤风、感冒）不被考虑为与工作有关的 心脏病、癌症、癔症等不是与工作有关的，除非有因果证明 如果公司食品或者工作中污染了的，食品中毒是被认为与工作有关的,2020/8/
8、11,.,23,未遂事件举例：楼梯摔倒、迷路、倒车时后面有人、翻车、物件坠落、非规定路线行驶、操作受阻等-,事件的概念-注意,未遂事件，有可能造成人们所不期望后果的事件，其结果未发生健康损害、人身伤亡、财产损失与环境破坏的事件。尽管没有实际的后果产生或产生的后果轻微，但有明确的可能造成不希望的后果的事件。,2020/8/11,.,24,4、事件管理基本内容,事件管理 基本内容,1.启动应急处理程序,2.向现场负责人报告 填写报告单,4.发现规律 预测分析,3.制定防范措施 并告知员工,7.事件录入 HSE信息系统,6.经验分享 资源共享,5.整改措施 监督和跟踪,2020/8/11,.,25,
9、二、百万工时管理要求,2020/8/11,.,26,百万工时安全统计，是指所属企业在生产经营活动中，对规定的时段内发生的事故、事件用每百万工时进行统计分析的方法。,1、概念,2020/8/11,.,27,2、有何用？,先进性指标-横向； 改进的量化考核-纵向； 找出问题，加以解决-局部； 绩效激励的基础-考核。,2020/8/11,.,28,3、百万工时主要名词,2020/8/11,.,29,4、百万工时统计指标,2020/8/11,.,30,“要统一部署安排，启动百万工时统计和考核工作”。 （ 2009年集团公司HSE委员会） “要逐步改进考核方式，创新指标体系，要按照国际大公司的惯例考核百
10、万工时死亡率”。 （ 2010年一季度安全环保工作例会） “工业生产百万工时死亡率0.02。” （ 2011年安全环保工作要点） “着力推进百万工时统计科学化。” （ 2013年安全环保工作要点）,5、集团百万工时管理,2020/8/11,.,31,1 死亡,29 损失工作日,300 限工/医疗处理,30,000 未遂/急救包扎,300,000 不安全状态/不安全行为,事故金字塔理论模型,6、存在问题分析,2012年某公司生产 安全事故金字塔,事故金字塔对比,2020/8/11,.,32,现象一、事故事件信息瞒报漏报现象普遍,2020/8/11,.,33,现象二、事故事件信息报送不完整,过程描
11、述不清楚； 工时损失和经济损失基本不予统计； 事故等级划分只考虑伤亡人数，不考虑经济损失； 原因分析千篇一律； 整措施不具体等。,2020/8/11,.,34,1、害怕上报真实的数据会遭到处罚； 2、有些单位不重视，数据不真实，不全面； 3、统计人员缺乏专业，有错误的数据； 4、没有专业人员的参与； 5、交通、火灾事故如何统计。,原因：,2020/8/11,.,35,7、百万工时管理的改进,1 转变观念，各级领导率先垂范,各级领导带头树立正确的安全管理理念，这是做好事故事件管理工作的基础。要求各级单位领导亲自抓统计上报，关注本单位事故事件管理及百万工时统计指标，形成逐级监督的工作机制。,202
12、0/8/11,.,36,2 加强考核，细化管理要求,一是要加大对谎报、瞒报、迟报、漏报事故的处理力度。 二是要细化考核要求，加大对事故事件上报数量、时效及完整性的考核力度。 三是加强正向激励，对积极上报安全生产事件的单位和个人予以表彰和奖励。,2020/8/11,.,37,3 注重培训，推广先进管理工具和管理方法,加强集团公司及公司各项相关管理制度的宣贯，加强统计工作要求，避免报送信息发生技术错误； 集团公司信息平台应用培训（操作者和使用者）； 全面推广使用“why tree”等科学的事故事件管理工具，帮助业务人员提高分析能力。,2020/8/11,.,38,4、加强工作深度和广度，真正将事件
13、变成资源,强化使用深度； 引入到绩效考核环节； 引导领导的使用； 鼓励员工参与 增加与外界交流机会。,2020/8/11,.,39,39,三、事故事件的调查与分析,2020/8/11,.,40,40,1、事件调查的目的,避免再次发生 发现安全系统中的薄弱环节 积累与分享 让员工参与,2020/8/11,.,41,41,2、事故事件调查的程序,组织调查小组 收集信息 确定原因 列出可能的整改和预防措施 提出建议 沟通事故调查结果 追踪,2020/8/11,.,42,3、集团公司进行事故调查的要求,2020/8/11,.,43,1.成立事故调查组,接收和及时传递事故信息； 初步判定事故级别及影响，
14、组建事故调查组； 调查组长确定调查组成员及任务分工； 做好事故调查前各项准备工作； 赶赴事故现场，组织召开会议，听取事故情况介绍，明确事故调查的要求、工作程序、时间安排、工作纪律等。,3、集团公司进行事故调查的要求,2020/8/11,.,44,2. 勘查事故现场,勘查事故现场是事故调查工作的重要环节，某些现场勘查不具有重复勘查性，为取得充分的第一手材料，事故现场勘查应尽量取得满足事故分析的所有材料。 现场勘查应形成勘查记录或勘查报告。现场勘查笔录是对发生事故的现场客观事实的真实记载，必要时可根据现场笔录内容恢复现场原貌，是分析事故原因，验证人员询问材料真实性的重要的、客观的依据。现场照片和事
15、故图也是勘查记录的重要组成部分。 事故现场勘验工作中应收集的内容一般包括：现场物证材料；事故单位及相关人员详细材料；事故发生时的证实性材料；现场照片、影像资料及现场图等。,3、集团公司进行事故调查的要求,2020/8/11,.,45,3.询问事故相关人员,事故现场应急处置结束后，调查组可开展有关人员的询问工作。要根据事故情况确定询问对象，询问对象主要包括现场操作人员、当事人、目击者、知情人、管理人员，以及事故涉及的建设单位、总承包商、施工、设计、采购、安装、监督、监理等单位的相关人员 ，询问对象可根据要询问的情况进行调整。 询问前，应通过事故单位的管理人员或群众了解询问对象的基本情况，例如，家
16、庭状况、工作状况、事故中身体和心理受影响状况、目前身体健康状况等等，根据询问对象的不同特点，研究确定相应的询问方式、方法。,3、集团公司进行事故调查的要求,2020/8/11,.,46,4.开展技术鉴定,当现场调查不能完全确定事故原因，需要深入进行技术分析来判定事故发生条件及原因的，可对现场痕迹和物品进行技术鉴定。 事故调查组应当提出对哪些物件、材料、介质、相关产品等进行鉴定，以及鉴定的相关技术要求，应委托有资质单位进行物理性能、化学性能实验分析或质量性能鉴定，必要时，也可委托开展模拟试验。,3、集团公司进行事故调查的要求,2020/8/11,.,47,5.进行事故分析,在勘查现场、人员询问、技术鉴定的基础上，对事故发生的过程进行逻辑分析，还原事故发生的真实过程和步骤，挖掘事故发生的每一步骤的各事故因素链，通过人的不安全行为、物的不安全状态、环境因素、管理因素等等找寻其中的逻辑关系，从而确定事故发生的直接原因、间接原因和管理原因。 根据集团公司
