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1、经皮扩张气管切开术,李洪溪 副主任医师 2017-03-17,logo,重症医学科,经皮扩张气管切开术是一项先进、低侵害技术，较传统外科技术更简易、快速，且可在病床边施行。 此项技术利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。扩张钳可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气管璧定点伤害，减少对气管的损伤。导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管.,经皮扩张气管切开术（PDT）的三种技术,Ciaglia技术：即恰利亚（意大利）技术 应用多个或单一扩张器（最常用） Griggs技术：即格里格斯（英国）技术 应用特殊设计的扩张钳（现用） Fantoni技术：即梵东尼技术 经咽部气管切开（
2、操作困难，费时较长，操作期间PaO2下降显著。）,PDT适应证,1、需机械通气14天以上； 2、防止气道误吸并使气管支气管分泌物容易清除。 3、上呼吸道梗阻，病因不能很快解除的。 4、消灭通气死腔； 5、治疗梗阻性睡眠呼吸暂停。,PDT相对禁忌症,施行下列手术时，存有一定程度危险。 1、甲状腺肿大； 2、不稳定的颈椎骨折； 3、气管软化； 4、气切部位已进行过外科手术，如甲状软骨切除； 5、易导致流血的因素，如抗凝血剂治疗。,PDT绝对禁忌证,1、特别紧急外科气道处理（特别紧急外科气道处理状况应采用环甲膜穿刺术更适当，安全）。经皮扩张气切术需在气管插管及安全的人工通气下进行，因此不适合紧急气管
3、切开者； 2、年龄在16岁以下； 3、气管切开区域内有急性感染或恶性肿瘤浸润者； 4、难以纠正的凝血功能障碍等； 5、无法确实标定生理解剖位置者。,并发症及其处理,1、发生出血，直接加压法可控制大部分情况。 如果出血无法控制，必须采用外科手术切开切口止血。 2、皮下气肿，检查并调整气囊压力，轻微的皮下气肿无需特别处理，可自行吸收。大量的皮下气肿可扩开切口放气。 3、气胸，请胸外科行胸腔闭式引流。 4、切口感染，注意无菌操作过程，抗生素预防及治疗。 5、气管狭窄，为远期并发症，可于气切处放置三腔管治疗。,PDT并发症,PDT的并发症情况: 其中术中8%(缺氧4%,低血压3%，气管旁嵌入1%);
4、术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。 PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明显缩短(分别是8.24.9分钟和33.914.0分钟)。,监测内容,术中：观察操作时间并发症，包括心律失常、血压波动、经皮血氧饱和度下降、气切部位出血等。 术后：采用监测方法，观察胸部活动。听诊法、胸部X光片等。,PORTEX经皮气切完整包装,1、一次性刀片。 2、穿刺针，套管，空针。 3、导丝和推送架。 4、皮肤扩张器。 5、扩张钳。 6、带有孔内芯气管套管。 7、弹力固定带。,手 术 前
5、 准 备,1、选择穿刺部位 2、选择套管、检查气切套管组 3、严密监测病人生命体征,一、患者常规准备,提高吸氧浓度并密切监护 1、病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰呈过伸位； 2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位： 甲状软骨 环状软骨 气管软骨环 胸骨角,甲状软骨 环状软骨 气管软骨环,患者常规准备,病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,患者常规准备,备皮 消毒 铺巾,二、调整气管插管位,1、备皮、消毒、铺巾； 2、吸痰； 3、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方(20cm)：以免穿刺困难、损伤气管插管。,三、确认解剖标志和穿刺点,确认解剖标志和穿刺点：建议选用2-3软
6、骨环之间为穿刺点。可以在局部行局麻。 (位置在第1、2气管环或2、3气管环之间 ),定位穿刺点皮肤,在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症(如气切套管错位、气管损伤)。,四、局部麻醉,肾上腺素+利多卡因 浓度：1:200000 即：20ml局麻药大概加1滴肾上腺素 作用： 1、减少局麻药的毒副作用； 2、延缓局麻药的吸收，延长局麻药的作用时间； 3、减少手术部位的出血。,局部麻醉并诊断性穿刺,1、皮下 2、回抽 3、气泡 4、注入气管内少许,五、切开穿刺点皮肤,1、在选择的穿刺点做1.52.0厘米水平或垂直皮肤切口； 2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。,
7、六、带套管穿刺气管针,1、空针筒抽半管生理盐水； 2、以 14G 套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出； 3、拔出穿刺针，留置套管于原位 。,带套管穿刺气管针,七、置入导丝,置入导丝： 1、用导丝引导器将导丝送入套管内 ，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可. 2、撤出套管，留导丝于原位. 备注：导丝尖头弯曲弯向胸侧。,八、皮肤扩张器,沿导丝（旋转）送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁。,九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁,1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上， 沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；（如上图所示） 2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张； 3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；
8、 4、重复上述步骤,撑开钳子扩张气管壁 。,重复使用扩张钳扩张组织,1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。 2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。 3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,十、置入气切套管,沿导丝放入带内芯的气切套管。,置入气切套管,1、先将带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣； 2、沿着导丝和导引管插入气切套管. 3、应注意尽量选用内径9以下气管导管，避免使用硬质气管套管； 4、术中置管困难者宜选用较粗扩张器。,气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊,十一、撤出导丝、固定气切套管,1、分离
9、导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯 ； 2、吸掉分泌物，连接呼吸管路； 3、气囊充气，固定气切套管。,固定气切套管,1、应注意尽量与呼吸机联接处应保持直立位； 2、不可频繁移动呼吸机管道或病人；,新扩张管,气管切开导管型号的选择,成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm； 尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气； 建议女性使用7.58.0的气切导管，男性使用8.08.5的气切导管； 临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。,气切导管使用注意事项,气切术后48h内切忌更换导管； 气囊压力应在2535cmH2O之间； 在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在
10、皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定； 每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳； 定期吸痰，最好配合内套管使用； 气切导管最长建议使用时间为一个月。,气切导管脱出的原因及处理,原因: 不合适的气切套管； 固定不牢； 突然的移动。,处理: 完全拔出导管，并用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧，切忌将导管重新推回； 重新置管。,安全通路,1、增强PDT操作时的安全性和精确性，严格把握操作的适应症、禁忌症。 2、熟悉局部的解剖部位并正确选择穿刺点。 3、严格按照操作步骤进行每一步操作。 4、熟悉操作中的注意事项及需观察的内容。 5、掌握并发症的一般处理措施。,谢谢聆听！,logo,
