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1、8/11/2020,.,1,ICU的基础护理,ICU 重症医学科,.,2,ICU的定义,ICU（Intensive Care Unit的缩写）即重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床占面积较宽，床位间用玻璃或布帘相隔。ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管
2、切开所需急救器材。,.,3,病室环境,1、空气：清新、洁净。定期进行物体表面及空气培养，严格控制细菌菌落数，空气200cfu/m3. 2、光线：适时控制室内光线的明暗，尽量减少灯光对患者的刺激；病情允许时夜间可关闭灯光，让患者由白昼之分，保证夜间有良好睡眠。,.,4,病室环境,3、声音： 有调查发现ICU是整个医院环境中噪声最强的地方造成听觉的超负荷感受。 噪声的来源：机器的运转声、报警声、气管吸痰声；工作人员的走路说话声。 所以我们要尽量减少噪音，保证病室安静。,.,5,病室环境,隔帘或者屏风： 当抢救病人时我们应拉上隔帘或者屏风遮挡，以避免其余病人产生不良心理反应。,.,6,心理护理,焦虑
3、、恐惧感： 孤独感 ： 烦躁、抑郁感： 信心缺如,患者进入ICU，清醒后首先看到病床四周陌生的机器，忙碌的护士，密集的监护与治疗设备、监护光信号、昼夜不灭的灯光等，很容易产生焦虑，恐惧的心理。,由于ICU需要控制感染，因而谢绝探视，患者与家属隔离，易产生分离性焦虑。加上环境陌生，语言沟通障碍，各种管道及约束限制了身体的活动，容易产生孤独感。,由于插管不能进行语言交流，不能很好地表达心理感受和自己的需要，加上躯体的疾患，导管的刺激，活动受限，常常表现出烦躁，不能忍受。,监护室患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护处置，无暇与患者充分交流，使患者易产生孤独，恐惧等消极情绪反应。,.,
4、7,心理护理,悲观失望 抗治疗心理 其他,急危重症患者由于起病急、病情重、病势凶险，病人对疾病缺乏认识，心理适应能力不足表现紧张、悲观失望等情绪。,久病不愈或自杀患者，由于对生活，治疗失去信心而拒绝各种医疗行为，对医护人员冷漠，不配合，甚至私自拔除各种导管等。,外伤原因不同，也就有各种不同的心理活动，如因车祸或打架致伤，除有以上心理活动外，还担心医护人员不能根据病情做出正确处理或有偏向。个别病人不能如实叙述病情或故意把病情说重，给诊断和治疗带来困难。,.,8,心理护理,ICU护士既要有高度的责任感，又要有高尚的同情心，做到仪表端庄，态度和蔼，热情认真，技术熟练，动作轻柔，与医生配合默契，工作忙
5、而不乱，有条不紊。此外，向病人介绍解释周围的情况，疾病的状况，并指出所设抢救器械齐全，便于抢救，使病人增加对疾病治疗的信心，感到医院是可信赖的、安全可靠的，从而缓解病人的恐惧，焦虑，减轻其心理负担，促进病人早日康复。同时在给予常规护理同时结合音乐疗法可有效地减轻ICU患者的焦虑状态，从而树立战胜疾病的信心，并能积极配合治疗和护理 护士应亲切称呼患者大爷或大娘，这样会使患者感到亲人般的温暖。除在生活中尽量满足他们的合理要求，还应多给予问候和关怀。在工作中给予患者细心的呵护与体贴，如快要下班了，可以到床前问候说：“大爷（大娘），我要下班了，还有什么事需要我做的么？您好好养病”或说声“明天再见”。,
6、.,9,心理护理,文字的表达 ： 触摸：,对于一些清醒的病人，因病情的需要，在一定时期内还不能拔管，而病人上肢可以活动和识字，此时可采取让病人盲写文字来表达其意。护士根据病人的字迹辨别病人所书写内容，询问病人，让其示意点头或摇头。,触摸能激发病人的主观能动性，解除心理上的疲惫和痛苦，例如：握病人的额头等。当病人感到疼痛时，触摸使病人感到护士对他（她）的痛苦既关心从中感到欣慰，从而树立战胜疾病的信心。施行触摸时应让病人在安静的环境中，集中精力，护士举止端庄，将同情的目光投向病人，动作轻柔，语言文明，态度和蔼。,.,10,翻身拍背,先将患者移向床的一侧，然后协助翻身，摆舒适体位，将手空心握拳，适度
7、拍打，振动患者背部，由下至上，由外侧至中央，反复进行510min，然后嘱患者深吸气后用力咳嗽将痰排出。,.,11,管路的护理,临床上应用的管路有很多，它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。作为临床护士，必须要做到管理好这些管路，使其各执其位，各司其职。护理的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者生命。,.,12,管路的分类,供给性管路：鼻胃管、鼻肠管、CVC、PICC。 排出性管路：尿管、各种引流管、腹透管 监测性管路：动静脉压监测、颅内压监测导管,.,13,管路护理原则,保持通畅： 标识分明 准确留置： 固定牢靠： 保持清洁：,进出通畅，管路是否扭曲，移位、堵塞
8、、脱落、受压。不通畅不仅起不到应有的作用，而且会对病人造成伤害。,：各种管路应标志分清，分别记录，不可混淆。,留置的长度要到位。,维持其良好固定，妥善安全放置。严防脱出或误拔。病人翻身、排便、下床防止脱出、污染,经常观察管路有无脱离、有无液体外渗、有无被血液、体液污染。特别是侵入性管路护理应注意无菌操作。,.,14,PICC的护理,PICC导管是一种经肘前的外周静脉穿刺置入上腔中心静脉处的导管，可以较长时间留置使用。根据导管质量的不同可以在体内留置3个月至一年，操作快捷，无严重并发症。能将各种药物直接输送到中心静脉处，能迅速稀释药物浓度，避免刺激性药物对血管的损伤。,.,15,置管后护理：,预
9、防感染小换药：置管后24h穿刺点换药一次，此后每周2次，保持敷料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上肢及穿刺点有无红肿等症状。 防止堵塞： 1）冲管：每日治疗前和结束后用0.9%NS20ml冲管。将残余药液全部冲入血管内。 2）封管：每日用肝素盐水35ml封管1次，肝素盐水浓度为每毫升盐水含100U肝素（可维持抗凝12h），当肝素盐水注入3ml时要边退针边推封管液，直到针头退出。冲管、封管推液体时动作要缓慢且不可用力过大。 3）较早发现堵管即时处理，导管仍可正常使用。但如果导管堵塞严重，不可暴力冲管，只可原地换管，这会给患者带来经济损失。 无菌技术：以上操作要严格执行无菌技术。,.,1
10、6,鼻饲法：将胃管经一侧鼻腔插入胃内，通过胃管向胃内灌注流质食物、水和药物的方法。,适应症：鼻饲法适用于不能由口进食的病人，常用于昏迷、假性球麻痹导致的吞咽困难等不能自行进食的病人。他们可通过从胃管注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药物与热量。,.,17,胃管的护理及鼻饲法,鼻饲法：将胃管经一侧鼻腔插入胃内，通过胃管向胃内灌注流质食物、水和药物的方法。 适应症：鼻饲法适用于不能由口进食的病人，常用于昏迷、假性球麻痹导致的吞咽困难等不能自行进食的病人。他们可通过从胃管注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药物与热量。,.,18,确认胃管位置,1、回抽时有胃液； 2、经胃管注入10
11、毫升空气，听诊器在胃部可听到气过水声； 3、将胃管的外口置于水中，无气泡逸出。 固定 用胶布粘贴法固定胃管于鼻翼或颊部。,.,19,灌注法,鼻饲前应将床头抬高30-35度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生；鼻饲温度为39-40c，每次灌入量不超过200毫升，两次灌入间隔不少于2小时。 鼻饲法：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。 鼻饲后：用温水20m
12、l冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固定。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。 4）整理床单位，清理用物，将注射器洗净后放入治疗碗内，盖纱布备用。 5）根据医嘱记录病人反应及鼻饲量。,.,20,.,21,灌注法,鼻饲前应将床头抬高30-35度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生；鼻饲温度为39-40c，每次灌入量不超过200毫升，两次灌入间隔不少于2小时。 鼻饲法：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量
13、温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。 鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固定。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。 4）整理床单位，清理用物，将注射器洗净后放入治疗碗内，盖纱布备用。 5）根据医嘱记录病人反应及鼻饲量。,.,22,营养泵输注法,营养泵：也称胃肠泵就是通过胃肠泵的轮轴转动挤压喂养管内的营养液，将营养液持续均匀的注入患者体内的输注方法。,.,23,营养泵的操作步骤,根据医嘱调节速度 连接病人按开始键 固定好导管 协助病人取半卧位告知患者注意事项
14、 整理用物，洗手，记录。,.,24,胃肠营养泵的优点,泵入量精准，泵入速度均匀，使进入胃肠的液体随着胃肠蠕动匀速流入小肠，减少了胃内容物的储溜。 可定时定量供给流质营养液。 不宜堵管，不宜走空，及时报警。 极大地减少了工作量。,.,25,营养泵的常见报警,管路内有气泡 暂停未关机 管路安装错误 低电量 鼻饲完成 管路堵塞,.,26,置管后的护理：,1、鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱执行，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔22小时以上。及时记录，防止过量喂食。 2、长期鼻饲患者要防止发
15、生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。 1）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。 2）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。 3）食物要冷却至39-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。 4）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。,.,27,口腔护理,目的 1、保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。 2、防止口臭、口垢，促进食欲医学教育网搜集整理，保持口腔正常功能。 3、观察口腔粘膜和舌苔的变化及特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。 口腔护理适用于: 高热,昏迷,禁食,留置胃管,
16、口腔疾患,生活不能自理者和血液病的患者.,.,28,操作步骤,1、将用物携至病员床旁，向病员解释，以取得合作。 2、协助病员侧卧或头偏向一侧（面向操作者）。 3、观察口腔有无出血、溃疡等现象，口唇有干裂时先予以湿润。 4、如有活动性假牙帮助病员取下，用冷水冲刷干净，暂时不用的可浸于清水中保存。 5、擦净口唇，嘱病员咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，以弯血管钳夹漱口液棉球擦洗牙齿左外侧面，沿牙齿纵向擦洗（上牙向下擦，下牙向上擦）。按顺序由内洗向门齿。同法洗外侧面。 6、嘱病人张开上下齿，擦洗牙齿左上内侧、左上咬合面、左下内侧、左下咬合面，以弧形擦洗左侧颊部。以同法擦洗右侧。 7、擦洗硬颚部（横向擦，勿触咽部，以免引起恶心）。擦洗完毕，擦洗舌面（纵向擦）、舌下等口腔粘膜。 8、擦洗完毕，帮助病员用吸水管吸漱口水漱口。 10、整理用物，清洁后消毒。,.,29,气管插管病人的口腔护理,1准备用物：治疗碗内备棉球，倒入适量生理盐水，弯止血钳、压舌板，手电筒，备长20cm、宽12cm胶布两条，吸痰器及吸痰管，此项操作由两名护士共同完成。 2.记录气管插管距门齿刻度，向病人解释口腔护理的
