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1、結核病,東元綜合醫院 周國志 醫師,職場傳染病的介紹及防治肺結核宣導會,雙綠絲帶 結核病防治的精神標誌 始於2002年,結核病三千年歷史的古老疾病埃及時代,西元前 3700-1000年,土偶,木乃伊 (Nesperhan, priest of Amun),台灣地區每年約有一萬五千個新發生的結核病人，其中五千多人是有傳染性的結核病人。病人如不規則接受治療，結核菌將產生抗藥性，以致有效的藥物越來越少，結核病的治療越來越困難。 迅速治癒病人，切斷傳染源，結核病的防治成效才會大幅度改善。,肺結核有什麼症狀?為什麼有人在健康檢查時才意外地被發現有肺結核?,早期的肺結核病人症狀不明顯，所以很容易忽略而延誤
2、病情，到症狀嚴重，如食慾不振、體重減輕、夜間盜汗、咳血等時，病情已經加重了。因此，定期的健康檢查非常重要，可以在沒有症狀之前，早期發現肺結核，早期治療。此外，咳嗽有痰如果超過三個星期，即使症狀輕微，也應該儘速就醫檢查，以免延誤病情。,結核病人是不是都會傳染給別人？,肺結核病人分為開放性病人和非開放性病人兩種。 開放性病人是指痰內含有結核桿菌，會傳染給別人的病人。 非開放性病人痰內不含結核桿菌，不會傳染給別人的病人。,依病情的特色，肺結核分為哪幾類?,肺結核的分類有幾種：依照驗痰檢查的結果，分為開放性肺結核，也就是痰中有結核菌，會傳染給別人的肺結核；和非開放性肺結核，就是痰中沒有結核菌，不會傳染
3、給別人的肺結核。如果依疾病的活動性，可分為須治療的活動性肺結核；和非活動性肺結核兩種。肺結核經過治療完成，或經醫師診斷病灶纖維鈣化，都叫做非活動性肺結核，這種病人不具傳染性也不需要治療。,結核菌病原,結核桿菌（tubercle bacilli）學名Mycobacterium tuberculosis，是一種細長、略帶彎曲而成桿狀的細菌，在培養基中則是近乎球形的的短桿狀或長鏈狀，長約 1-10寬約 0.2-0.6。不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌（acid-fast bacilli），分裂速度很慢，大約 20 小時分裂一次。,結核桿菌 Mycobacterium tubercu
4、losis,抗酸性染色,螢光染色,認識飛沫傳染,結核病之傳染媒介為空氣中的飛沫，當一個傳染肺結核病患在吐痰、咳嗽、打噴嚏或說話時，含有結核菌的痰液有機會變成細小的飛沫漂浮到空氣中。 飛沫的中心是結核菌，周圍是痰液，是痰液逐漸蒸發，直徑變小： -10左右：沉積在咽喉、氣管、支氣管 -1-10(5左右最好)：肺泡開始沉積,結核病之傳染媒介,結核桿菌除了侵犯肺部組織，也侵犯人體其他組織，特別是含氧量較豐富的器官如腎臟、腦膜及兒童的骨骼組織等。 肺部最多，約佔百分之九十。,你要隨時戴著這種東西才能完全阻絕傳染源，但是可行嗎？,可置換濾材式粒狀物呼吸防護具,可拋棄濾材式粒狀物呼吸防護具,正壓輸氣管面罩,
5、動力過濾式呼吸防護具（PAPR）,結核菌在通風、有陽光的環境下會迅速死亡， 陰暗潮濕處可存活六個月，在通風環境，結核菌存活不易，無須慌亂。 活的結核菌必須包在水分中（飛沫中），並以適當大小 (1-5) 漂浮在空氣中，才能有效的傳染，所以要連續與傳染性病人在密閉空間內相處時間夠久感染機會才大。 5 1,結核菌感染,結核菌進入體內後經過約 6-8 週的結核菌繁殖、宿主細胞型免疫反應激發、結核菌受到宿主免疫控制等感染過程後，初發病灶通常自然好轉，並不立即發病，然而此時結核菌並未消滅，少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。,空洞,結核菌吸入肺內引起感染，當細菌繁殖，體內白血球開始與結核菌戰鬥，病灶痊癒，殘餘
6、結核菌轉變成潛伏者，但並未死亡。當身體抵抗力下降，潛伏的結核菌又開始繁殖，甚至可能產生空洞。,乾酪化病灶,結核菌感染,一個人受到結核菌感染後，通常並不立即發生結核病 結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病（endogenous reactivation），一般而言，受到感染後一生中約有10%機會發生結核病，其中約有一半是在初感染後5年內發病，另一半則在受到感染5年後才發病（Comstock 1982） 即距離受感染的時間愈近，發病機會愈大，離感染時間愈遠則發病機會愈小。,結核菌感染,結核病好發在肺部，而全身各器官，如淋巴結、骨、腎、腦、皮膚、生殖器官.等，都會發病。得了肺結核初期並不會有明顯症狀，
7、疾病逐日加重而在數月後發展成具傳染性的肺結核，再傳染給別人。 肺結核病人若未接受治療，五年後約有一半的人會因而死亡，約有1/4仍在散播疾病，因此，傳染性肺結核若未能及時診斷及時治療，將可持續數年甚至數十年在社區傳染結核菌。 傳染性的肺結核病人平均每年約可使 10-15 個人受到新的感染。,結核病人多數是由於潛伏於肺內的細菌再活動（reactivation）引發 ， 並非新感染者。,身體狀況良好時,身體抵抗力弱時,結核病再活動的原因 非特異性 抵抗力減低、青少年、老衰、營養不良、胃切除、 糖尿病、荷爾蒙造成的抵抗力減低、類固醇治療。 局部抵抗力減低 : 矽肺症 特異性 免疫功能失調、淋巴瘤、尿毒
8、症、免疫抑制治療 後天免疫缺乏症候群（AIDS） 病人有下列危險因子者也較易得到肺部感染及發病: 慢性阻塞性肺疾病、以前曾得過肺結核者、有酒癮者、 有塵肺症者、免疫能力降低者如癌症、慢性肝疾病者。,檢查方法的比較X光:快捷、靈敏驗痰:找出最具傳染性的病人,結核病的治療：1944年開始化學藥物治療，之前只能依賴療養。,結核病治療的演進(1),結核病治療的演進(2),都治計畫（DOTS）送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走,世界衛生組織所推薦的短程（六九個月） 直接觀察治療法是指 採用最有效的藥物組 合，在醫護人員或志 工親自督促觀察下， 使病人服下每一顆應 服的藥。,結核病治療的原則,多種有效
9、的抗結核藥物合併使用，減少產生抗藥性的機率 藥物須按規服用 治療期間須夠長，若治療期間不夠長，停藥後結核病易復發,按規定服藥的開放性 (有傳染性的 ) 病人， 在 服藥 2 天 後傳染力 為先 前的1/10 ， 7 天 後為 1/100 ，兩星期後 傳染性即已大幅降低， 所以已發現的病人只要 規則服藥，一點都不可 怕。按時服藥的病人在 開始兩星期內，只要戴 上口罩，也不會傳染。,懷孕、授乳,孕婦初次得到結核病，並不須作人工流產，以INH，RMP及EMB治療9個月可有效治療結核病，並不致造成胎兒的不利。最好併用pyridoxine(維他命B6)。 在乳汁中的抗結核藥物濃度很低，接受抗結核治療的母
10、親可以授母乳。,結核菌感染,一個人受到結核菌感染後，通常並不立即發生結核病 預防治療的角色?,INH預防性治療的效果,十九個大規模Isoniazid（INH）預防性治療的隨機對照臨床試驗 INH每日劑量5mg/kg治療一年，預防效果25%至92%不等；治療順服性較好的，預防效果達90% Comstock的研究發現INH預防性治療6-12個月可達最好的效果，小於6個月無效，超過12個月效果不會更好，6-12個月間治療愈久效果愈好（Comstock 1970）,INH預防性治療的限制,肝炎 年紀愈大發生肝炎機會愈大，50-64歲者有2.3%發生肝炎 治療順服性 22-63% 依醫囑完成治療 原發抗
11、藥性 台灣地區近10年來的INH原發（初發）抗藥性比例約10%（余1997，姜1998）。,關於預防性治療的其他考量(1),結核菌素 使用之結核菌素來源（菌株）、測驗與判讀技術、使用劑量、宿主因素、卡介苗接種、環境中的非典型分枝桿菌等因素都可能影響結核菌素反應的判讀。 結核感染盛行率 世界衛生組織估計1997年全球約1/3人口（22億）曾受結核菌感染，其中60%集中在東南亞及西太平洋地區（WHO 1998）,關於預防性治療的其他考量(2),結核再感染（Exogenous reinfection） 預防性治療可減少已受感染者日後發病的機會，卻無法預防日後因結核菌的再感染而發病，在結核感染率高的地
12、方，預防性治療的預防效果將受到影響。近年來分子生物科技發達，在舊金山、紐約、巴帝摩的觀察，約有40%的結核病患係由於新近感染，60%是來自早期感染後潛存在體內的結核菌（endogenous reactivation）。 成本效益,預防性治療在台灣的應用,符合以下四條件者建議投予6-12個月 （平均9個月）的INH預防性治療： *12歲以下兒童。 *曾與無INH抗藥性証據的傳染性結核 病人密切接觸。 *結核菌素皮膚試驗反應陽性。 *無臨床結核病証據。 愛滋病患，建議依個案考量，給予6至12個月INH或3個月INH及rifampin的預防治療。,Tea Time,以前對於民眾如何照顧自己及結核病的
13、教育比較少，造成今日在結核病預防與治療上的困擾。因為病人了解疾病本身的特性和藥物治療的過程，比較知道如何與醫師合作而不至中途自行停藥。 現在我們展開全面的教育， 希望日後大家能夠清楚了解 結核病的種種，不再害怕。,起跑,在社區或校園中遇見結核病，怎麼辦?,接觸者檢查,投石入池原則 (Stone-in-the-pond principle)： 親密接觸者，次親密接觸者，經常接觸者， 偶爾接觸者,接觸者檢查,結核病人團體接觸者檢查統計(台灣省89-7 至90-6),結核病人家庭接觸者檢查統計(台灣省89-1 至89-12),不同結核病患接觸者皮膚結核菌素測驗結果,塗片培養均陽性*,塗片陰性培養陽性
14、,非開放性病人無接觸對照組,Group tested,374,228,221,709,感染數,244,61,39,157,No. of person tested 檢查人數,世界衛生組織資料 1976,%,65.2,26.8,17.7,22.1,Reactors,*P0.0001（差異具統計學意義）,10-14歲兒童,結核病防治原則 已發病（Current disease） 早期診斷，儘速治癒：截斷傳染源 曾受結核感染尚未發病 (Infected，no disease） 預防性用藥（結核菌感染的治療） ( Preventive chemotherapy) 未曾受到感染（Not infected
15、） 增強免疫力、避免受到感染 特異性 ：卡介苗接種 非特異性 ：生活環境品質、營養健康狀況,由此可知，結核病最好的預防方法是找出病人，給予有效的治療，病人減少，傳染源即減少。,發現病人Case Finding 大家一起來 治療病人Chemotherapy 醫生多費心 管理病人Case Holding 家人、志工、 公共衛生護士一起來加油,對抗結核病， 大家來當一個 好的守門員。, 發現病人大家一起來,咳嗽三週仍未痊癒，儘快就診， 接受驗痰、胸部光等檢查。 給予結核病人正確及完整的衛教 ，規則服用結核藥物，絕對不能 中斷，是完成治療及避免產生抗 藥性的重要關鍵。,對抗結核病， 大家來當一個 好的
16、守門員。,管理病人 家人、志工、公共衛生 護士一起來加油做都治計畫（DOTS）,不當的治療會增加傳染源 （造成抗藥性病人），所以我們要推動都治計畫。 使用最有效的第一線結核 藥物治療是最重要的關鍵。 第一線結核藥物治療失敗的病 人，第二線結核藥物療程更 長，更難成功。,有關開放性肺結核師生請假上課原則91年結核病防治專家諮詢會議,自從有效抗結核藥物發明之後，結核病之治療業從過去隔離療養改為居家治療，及早規則服藥對於降低傳染性之效果遠超過隔離治療，因此兼顧治療與正常生活作息（受教權、工作權），使結核病患不致因生活失序而放棄治療，是目前辦理結核病防治必須注意之課題。 為能兼顧上述需求，本案決議：校園發現開放性肺結核師生，應勸導請假在家服藥，如個案確實規則服藥，並能規則在醫師門診追蹤治療者，服藥兩週後即可正常上學（上課），不必等待痰液檢查陰性結果。,有關肺結核學生接觸者檢查原則91年結核病防治專家諮詢會議,肺結核個案團體接觸者檢查應遵造投石入池原則（Stone-in-the-pond principle）辦理，如發現陽性個案應擴大接觸者檢範圍
