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1、.,1,腹 部 检 查(Physical examination of abdomen),袁德强 成都市第三人民医院消化内科,.,2,目 的 及 要 求,1：熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2：掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义,3,.,腹部检查 范 围,4,., 嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头。,5,.,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四：叩诊 五：听诊,6,.,体 表 标 志,1 肋弓下缘：由810肋软骨和11、12 浮肋构成 2 剑突：通过软
2、骨连接于胸骨下端的骨性三角 3 髂前上棘：髂嵴前上方突出点 4 另外：腹上角； 脐；腹直肌外缘； 腹中线；腹股沟韧带；肋脊角等,7,.,腹股沟 韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓 下缘,髂前 上棘,剑突,中 线,脐,腹直肌 外缘,耻骨上缘,8,.,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变的部位，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。 1. 四区分法 2. 九区分法,9,.,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平 线与一垂直线，将腹 部分为四区。,10,.,四区分法,右上腹,左上腹,右下腹,左下腹,阑尾,11,.,九区分法,右上 腹部,右下 腹部,右 侧 腹 部,上腹部
3、,中腹部,下腹部,左 侧 腹 部,左上 腹部,左下 腹部,由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区,上水平线为： 两侧肋弓下缘连线 下水平线为： 两侧髂前上棘连线,两条垂直线为： 通过左右髂前上棘 至腹中线连线的中点,12,.,九区分法,右上腹,左上腹,右下腹,左下腹,阑尾,下腹部,中腹部,右侧腹,上腹部,左侧腹,13,.,视 诊 (Inspection),注意事项：,光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,14,.,视 诊,视诊内容: 1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、脐部
4、、瘢痕等）,15,.,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面或略低凹,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘及耻骨平面。,16,.,腹部平坦,耻骨联合,脐,剑突,17,.,1、腹部膨隆 2、腹部凹陷,异常,18,.,异常,1、腹部膨隆（abdominal bulge）:明显高于肋缘 耻骨平面,(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹腔积液：呈蛙腹(frog belly) 尖腹（apical belly） （肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、胰原性腹水、结核性腹膜炎腹水等。）,19,.,腹内积气：呈球形 腹内巨块： (足月妊娠
5、、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),异常,20,.,腹部膨隆(肝硬化腹水),异常 全腹膨隆,腹部外型,21,.,(2).局部膨隆： 见于相应部位脏器肿大、肿瘤、炎性包块。 上腹中部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张等 右上腹部：肝大（肿瘤、脓肿、淤血），胆囊肿大、结肠 肝曲肿瘤等 下腹部：子宫增大（妊娠、子宫肌瘤），膀胱胀大 右下腹部：回盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等 腹壁上的肿块：皮下脂肪瘤、结核性脓肿等。,异常,22,.,腹膜后巨大肿瘤(右下腹部）,异常,视诊应注意： 膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、搏动等,23,.,异常,2、腹部凹陷（abdominal retraction）:前腹壁明显低于 肋缘
6、至耻骨平面,(1).全腹凹陷： 见于消瘦、脱水、各种 慢性疾病所致的恶病质 (舟状腹) (2). 局部凹陷： 手术后腹壁瘢收缩所致。,24,.,全腹凹陷,舟状腹示意图,25,.,呼吸运动 正常和异常,26,.,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,27,.,检查其血流方向有鉴别意义,正常人： 不显露，瘦者或皮肤白皙 者略可见。,腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。,28,.,腹壁静脉曲张,29,.,检 查 静 脉 血 流 方 向 示 意 图,甲,丙,乙
7、,30,.,门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型者可呈“水母头”样扩张。静脉血流方向与正常人相同，即脐以上者向上流，脐以下者向下流。,31,.,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向,32,.,上腔静脉阻塞时，胸壁或上腹壁的浅静脉曲张，静脉血流方向为自上而下。,33,.,胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。,胃肠型和蠕动波,34,.,低位小肠梗阻肠型明显腹部隆起，腹中部可见扩张的肠袢，呈“阶梯状”排列。,35,.,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、 疝、脐部、腹部体毛、 上腹异常搏动,36,.,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻
8、疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,37,.,腹部荨麻疹 腹部紫癜(特发性血小板减少性紫癜),38,.,带状疱疹 一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布),39,.,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素：,40,.,多发性神经纤维瘤 斑片状色素沉着,41,.,左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后 间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、 脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征），见于急 性出血坏死性胰腺炎。,42,.,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫纹
9、皮质醇增多症,43,.,紫纹,44,.,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,45,.,脐疝,46,.,腹股沟斜疝 偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。,47,.,脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症 水样有尿臊味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡坚硬、固定而突出癌,48,.,腹部体毛： 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,49,.,上腹部搏动：,正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 主
10、动脉瘤，肝血管瘤。,50,.,1.腹部检查前应作好哪些准备？,2.怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的 腹壁静脉曲张？,3.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？,51,.,触 诊(Palpation),触诊注意事项 1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体两侧，张口腹式呼吸。 2、医师立于右侧，两手温暖，前臂应与腹部平面同一水平，动作轻柔。 3、转移注意力，减少腹肌紧张。 4、检查顺序：健侧患侧、左下右下（逆时针方向） 、 浅深 5、触诊可在听诊后进行,52,.,触诊方法,浅部触诊法(下压腹壁1cm) 深部触诊法（下压腹壁2cm以上）:,53,.,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖
11、施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查 者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。 用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,54,.,深部触诊法,深部触诊法（下压腹壁2cm以上）: 深压触诊,深部滑行触诊, 双手触诊, 冲击触诊,55,.,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点和反跳痛。,56,.,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,57,.,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,58,.,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般
12、只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。,59,.,触诊内容,1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤 6、振水音,60,.,正常人：腹壁柔软(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,腹壁紧张度增加: 腹腔内容物增加 肠胀气、气腹、大量腹水 板状腹（board-like rigidity） 胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎 揉面感(dough kneading sensation） -结核性腹膜炎或癌性腹膜炎,61,.,腹壁紧张度减低或
13、消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,62,.,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛（tenderness）。一般 表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破 裂、腹膜的刺激等）。,63,.,腹部常见疾病压痛点示意图,阑尾,64,.,压痛点：一些部位较固定的压痛点常提示该部位 特定的疾病 如阑尾点（脐与右髂 前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中 线与肋缘交界处）,64,65,.,阑尾压痛点脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处McBurney点。,66,.,胆囊点右锁骨中线与肋缘交界处,67,.,反跳痛：如触诊腹部出现
14、压痛后，迅速将手抬起， 腹痛加重，称反跳痛(rebound tenderness)-腹 膜壁层受炎症累及。,67,68,.,嘱病人仰卧位，双下肢屈曲,腹壁松弛。检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者若感到该处剧烈“抽痛”，并有痛苦表情或呻吟，即为反跳痛。,69,.,腹膜刺激征：腹膜炎患者出现腹肌紧张、压痛和 反跳痛，也称为腹膜炎三联征。,69,70,.,脏器触诊,（一）肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法 准备： a、被检查者取仰卧位 。 b、双侧膝关节屈曲，腹壁放松。 c、患者采用较深腹式呼吸配合，使肝脏在膈肌下上下移动。 d、检查者位于
15、患者右侧以单手或双手触诊。,71,.,检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。,单手肝脏触诊,72,.,脏器触诊,（一）肝脏触诊： 触诊要点： a、用食指前外侧指腹触肝 。 b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）,72,73,.,脏器触诊,（一）肝脏触诊： e、大量腹水时可冲击触诊 f、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）,73,
16、74,.,检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。,肝脏双手触诊法,75,.,肝脏钩指触诊法 （适用于儿童和腹壁薄软者）,76,.,肝肿大错误触诊手法,77,.,肝脏触诊,注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉回流征 正常：大小：右肋下1cm，剑突下3cm， 质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻； 硬如额） 表面状态和边缘：光滑 ，整齐； 压痛：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝-颈静脉回流征：无,78,.,1.大小,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大
