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1、8/11/2020,.,1,上消化道出血 病例讨论 游*,8/11/2020,.,2,目录,护理问题 护理措施 病例讨论目的,病情介绍,8/11/2020,.,3,病情介绍,患者刘*，男，*5岁，住院号：16*，以“发现血压升高30余年”为主诉，于201*年02月26日以“高血压病”为诊断轮椅入院，既往有“糖尿病”10余年，入院体检T:36.2，P:94次/分，R:21次/分,BP:120/70mmhg。入院后予控制血压、降糖、营养液鼻饲饮食等治疗。（03.03）胃OB:胃液OB，3+,考虑消化道出血，予暂禁食，止血、抑酸保胃等治疗。（03.05）凝血六项，纤维蛋白，0.99g/L.患者纤维蛋
2、白低予输血浆处理。,8/11/2020,.,4,辅助检查,（03.03）胃OB:胃液OB，3+ （03.04）血常规+CRP:全血C-反应蛋白，5.4mg/L,血红蛋白，106g/L,白细胞，19.45g/L. (03.04)凝血七项：D-二聚体定量测定，1.15mg/L,纤维蛋白原降解产物，11.52mg/L. (03.05)凝血六项：D-二聚体定量测定，1.09mg/L,纤维蛋白原降解产物，8.61mg/L，纤维蛋白原，0.99g/L.,8/11/2020,.,5,主要诊断,1.高血压病 2.糖尿病 3.消化道出血 4.心功能三级,8/11/2020,.,6,护理诊断,体液不足：与消化道出
3、血引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：窒息。,8/11/2020,.,7,护理措施,1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、
4、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,8/11/2020,.,8,4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。
5、解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,8/11/2020,.,9,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和
6、血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,8/11/2020,.,10,6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血。 7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,8/11/2020,.,1
7、1,8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应 注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护 9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,8/11/2020,.,12,健康教育,1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。 2.保持乐观情绪及良
8、好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。 3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。 4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。 做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,8/11/2020,.,13,学习,输血流程及输血注意事项。 发生输血不良反应的应急预案。,8/11/2020,.,14,临床输血技术标准操作流程一、受血者血样采集,操作流程 要点说明,治疗室核对 医嘱、输血治疗同意书、 采血标签,严格执行双人查对 着装规范 洗手,告知 采血的目的、配合事项,询问患者输血史， 既往有无输血不良反应,采血时核对 采血标签、患者、床边卡 、腕带,严格执
9、行双人查对， 必须采用两种以上的方法 对病人身份进行确认,8/11/2020,.,15,采集血样,严禁从静脉输液通路中 采集血标本,采血后核对 采血标签、患者、床边卡 、腕带,严格执行双人核对,双签名，送输血科,将试管上部标签条形码 贴在输血申请单右上角后 随同标本一起送到输血科 废物处理 洗手， 临时医嘱签名,8/11/2020,.,16,二、接收血液,检查血液质量 色、质、量,凡血液出现下列情形之一的，拒绝接收： 1、标签破损、字迹不清； 2、血袋有破损、漏血； 3、血液中有明显的凝块； 4、血浆呈乳糜状或暗灰色； 5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗 粒； 6、未摇动时血浆层与红细胞的界
10、面不清 或交界面上出现溶血； 7、红细胞层呈紫红色； 8、过期或其他须查证的情况； 9、血液不是由本院输血科验收并出具交 叉配血报告单,接收核对 受血者姓名、床号、住院号 、血型（包括Rh因型）、 血液成分、用血量、编号、 交配试验结果、核对采血 日期、有效期,严格执行双人核对,8/11/2020,.,17,三、输血,建立静脉通路、使用输血 前用药,严格按密闭式周围静脉输 液法建立静脉通路；将输血 医嘱转抄到输液单上并核对,输血前核对 病历、交叉配血报告单,核对方式： 一人持病历、交叉配血报告单,另一 人持血袋；逐项执行,一人先诵读， 另一人复诵，核对一遍后,交叉再核 对一遍.核对内容：受血者
11、姓名、床 号、住院号、血型（包括Rh血型） 、血液成分、用血量、编号、交叉 配血试验结果、血液的有效期、质 量；,8/11/2020,.,18,洗手，到病人床边,严格执行双人核对，同时携带病 历、配血报告单、输血用具和血 制品；必须推治疗车,输血时核对 患者、床边卡、腕带、配血报告 单、病历、血袋、输液单,严格执行双人核对,接血袋 确认通畅、消毒,确认病人静脉通路完好 2次消毒血袋的出口周围，将其覆盖 段的塑料管旋下，将输血前输液袋上 的输血器针头拔出，插入血袋入口， 血袋挂于输液器架上,调节滴数，20滴/min,8/11/2020,.,19,输血后核对 输血单、输液单、患者、腕带、 床边卡,
12、严格执行双人核对； 核对内容同输血前核对,15min再次调节滴数,一般成人4060滴/min，休克患者 可适当加快，儿童、年老、体弱、 心肺疾病患者速度宜慢,签名 输血单、输液单、临时医嘱,配血单上输血执行者必须双签名,8/11/2020,.,20,输血结束冲管,输血结束后，继续滴入生理盐水把输 血管内血液全部输完；血袋收回放置 在指定的医疗垃圾袋中保存24小时后 送输血科；洗手,观察与记录,观察患者局部和全身反应，如皮疹、 寒战、发热等； 记录输血起始和结束时间、速度、输 注量、输注是否通畅、患者的主诉等； 将配血报告单粘贴在病历中,8/11/2020,.,21,输血注意事项,：1血液自血库
13、取出后，不要剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。库存血可在室温下放置1520分钟，室温放置不宜超过4小时。 2、输血前，须有两名护士再次核对（三查八对），确定无误并检查血液无凝块后方可输入。 3、在输血前后应输入生理盐水，冲洗输血器管道。开始输血15min内速度要慢，每分钟约20滴，因输血反应常在此阶段产生，如出现进行输血，一般每分钟40-60滴，严重贫血、年老体弱、心输血反应，应立即停止输血并报告医生处理。如无输血反应，可按医嘱衰患者、儿童，速度宜慢。 ,8/11/2020,.,22,输血注意事项,4、两袋血之间用生理盐水冲洗，以防两袋血之间
14、发生不良反应。两供血者的血液之间用生理盐水冲洗，随时观察输血反应及病情变化，发现异常及时报告值班医师协同处理，并做好记录。 5、血液内不可随意假如其他药品，如：钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。 6、输血完毕，当班护士再查对无误后，将血袋置入干净塑料袋内，放入4冰箱保存24h，以备用。,8/11/2020,.,23,输血反应应急预案,立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水,报告医生并遵医嘱给药,严密观察病情变化做好记录,必要时填写输血反映报告卡，上报血库,怀疑溶血等严重输血反映时，保留血袋抽取患者血样送往血库,按有关流程对输血器进行封存,8/11/2020,.,24,讨论,鼻饲或使用营养泵的病人如何观察是否有消化道出血？,8/11/2020,.,25,Thanks,/10/29,.,26,
