《心脏瓣膜病及术后监护-文档PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏瓣膜病及术后监护-文档PPT课件（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.,1,1,定义,各种原因（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌） ，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。,瓣膜结构,.,2,2,病因,一、风湿性 最常见，约80% 发病年龄男性 反复风湿热引起 二、非风湿性 1. 先天畸形 2. 变性钙化：老人多见，有增加趋势 3. 创伤、缺血坏死等,.,3,3,流行病学,一、风湿热 国内：发病率：3264/10万 “八五”全国调查： 20/10万 番禺： 20/10万 四川农村： 62/10万 美国：初发风湿热： 0.5/10万 二、风心病 国内：患病率1.99 美国
2、：患病率0.05 ,.,4,4,风湿性瓣膜病的瓣膜受累率,临床 解剖 二尖瓣 95%98% 100% 主动脉瓣 20%35% 48.5% 三尖瓣 5% 12.5% 肺动脉瓣 1% 6.5% 联合瓣膜病 20%30%,.,5,5,.,6,6,二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）,.,7,7,一、病因和病理,（一）风心病：最常见，2040岁，女性占2/3 至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄 基本病变：瓣膜炎症粘连 隔膜型 漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化 二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少 左房 扩大，左房附壁血栓 （二）其他：少见：老年人二尖瓣环钙化 罕见：先天性畸形、结缔组织病,.,8,8
3、,二尖瓣狭窄,46cm（正常） 1.52.0cm(轻) 1.01.5cm(中) 1.0cm(重),.,9,9,二、病理生理,.,10,10,二、病理生理,2.0cm（轻） （DM） 二尖瓣狭窄 血流受阻 LA压增高（代偿） 1.5cm（中） 肺毛压高 肺静脉压升高 肺瘀血、LA增大 （30-35mmHg ） （咯血） 肺动脉高压 右心肥大 （声嘶） 右心衰竭,肺水肿,（左心衰竭）,.,11,11,三、临床表现,（一）症状 1. 呼吸困难：最早期症状 劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿 2. 咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、 暗红色胶稠痰 3. 咳嗽： 4. 声嘶：左
4、房和肺动脉压迫左喉返神经 5. 其他：如血栓栓塞、右心衰竭 心输出量降低症状：如疲劳,.,12,12,三、临床表现,（二）体征 1. DM：隆隆样，可伴震颤 2. S1亢进、开瓣音 3. P2亢进、Graham Stell杂音 4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童） 5. LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心） 6.右心衰：L4-5舒张期奔马律,.,13,13,.,14,四、辅助检查,X 线： 双房影、PA扩张、肺淤血、间质 水肿 ECG：二尖瓣P波、PtfV1-0.03mm.s UCG: 可观察瓣膜结构、测算瓣口面积,是明确诊断的可靠办法,14,.,15,15,五、并发症,心房纤颤（Atrial
5、Fibrillation，AF） 可减少心排量20% 急性肺水肿:重度MS的严重并发症 血栓栓塞: 2/3为脑动脉 右心衰: 主要死因 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE) 肺部感染：常见,.,16,16,二尖瓣关闭不全（mitral incompetence, MI）,.,17,17,一、病因和病理,（一）慢性 1. 风心病：最常见病因，女性多见 慢性炎症导致瓣膜及腱索变形 2. 二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse） 瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣 叶及腱索变长，属常染色体显性遗传 3. 冠心病：MI，乳头肌功能不全 4. 二尖瓣环和环下
6、区钙化 5. 其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等,.,18,18,一、病因和病理,（二）急性 1. 腱索断裂 2. 瓣膜毁损或破裂 3. AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂 4. 创伤损害 5. 其他：人工瓣膜损坏,.,19,19,二、病理生理,.,20,20,二、病理生理,（SM） 二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房 LA压增高 肺静脉压升高 肺淤血、LA增大 肺毛压高 肺动脉高压 右心肥大 右心衰竭,肺水肿（左心衰）,左室压力增大,左室肥大,.,21,21,三、临床表现,（二）体征 1.二尖瓣区收缩期杂音： 传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣） 2. 收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂） 3.
7、 S1减弱、P2亢进，心尖部可闻及S3 4. 心脏扩大，向左下移位 5. 抬举样心尖搏动 6. 右心衰表现：L3-4舒张期奔马律,.,22,22,三、临床表现,（一）症状 1. 呼吸困难： 劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿 心源性休克（急性） 2. 心输出量降低症状：如疲劳 3. 右心衰竭表现：,.,23,23,四、辅助检查,（一）超声心动图：确诊方法 轻：8cm2 二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房 M超呈“吊床样”波形 腱索断裂：呈连枷样改变 （二）心电图：窦性心动过速、 LA、LV增大 （三）胸部X线：急性；慢性 （四）放射性核素心室造影 （五）左心室造影,.,24
8、,24,五、并发症,（一）慢性 与二窄相似，较迟出现 二尖瓣脱垂者尚有猝死 （二）急性 较快出现左心衰,.,25,25,主动脉瓣关闭不全（Aortic incompetence, AI）,.,26,26,一、病因和病理,（一）慢性 1. 瓣膜损害： 风心病：最常见 感染性心内膜炎 先天性畸形：二叶主动脉瓣 室间隔缺损伴一叶瓣脱垂 主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性 强直性脊柱炎 2. 升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、 Marfan综合征、升主动脉粥样硬化,.,27,27,一、病因和病理,（二）急性 1. 瓣膜损害：感染性心内膜炎 主动脉瓣术后裂开 外伤 2. 升主动脉急性扩张： 升主动脉夹层分
9、离 Marfan综合征、 升主动脉粥样硬化,.,28,28,二、病理生理,.,29,29,二、病理生理,（DM） 舒张期血液返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒张压 脉压 左室肥大 LA压 肺毛压 肺静脉压 肺水肿（左心衰）,周围血管征： 水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音 Duroziez征 De-Musset征,.,30,30,三、临床表现,（一）症状 1. 胸痛（心绞痛60%） 2. 心悸、气促 3. 其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕 4. 晚期左心功能不全,.,31,31,三、临床表现,（二）体征 1. 心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，靴型心 2. 主动脉瓣区舒张期杂音 3. Aus
10、tin Flint杂音 4. 周围血管征（慢性）： 水冲脉、毛细血管搏动征 枪击音、Duroziez征 De-Musset征 5. 急性者脉压常不大,.,32,四、辅助检查,X线 急性 重者可有肺淤血 肺水肿 慢性 左室增大、升主动脉扩张、左心衰时肺淤血征。 UCG 可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，并可测算反流量。 SPECT 可测算左心容量和心功能。 MRI 可准确诊断夹层,32,.,33,33,五、并发症,（一）感染性心内膜炎较常见 （二）心力衰竭 （三）心律失常：室性,.,34,34,主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）,.,35,成人主动脉瓣口面积3cm2， 轻度狭
11、窄1.0cm2 中度狭窄0.75 1.5cm2 重度狭窄0.75cm2,35,.,36,36,一、病因和病理,（一）风心病： 无单纯性 瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限,主动脉瓣狭窄,.,37,37,一、病因和病理,（二）先天性畸形：瓣膜发育不全， 二叶瓣占半数，继发增厚、钙化 常见原因 （三）老年人退行性主动脉瓣钙化 常见于65岁老年人 常伴二尖瓣环钙化,.,38,38,二、病理生理,.,39,39,二、病理生理,瓣口狭窄 左室收缩加强 阻力 提高跨瓣压力阶差 LVEDP 左室肥大，LA代偿收缩 维持正常心搏量 瓣口面积降至正常1/4 心输出量 心肌缺氧症,心肌耗氧,心肌供氧,.,40,40,三、
12、临床表现,（一）症状 1. 呼吸困难 劳累性呼吸困难 2. 心绞痛 60% 3. 晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者， 多发生于直立、运动中或运动后即刻 4. 其他：急性肺水肿、猝死,.,41,41,三、临床表现,（二）体征 1. 心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动 2. 主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤 3. 主动脉瓣区S2，反常分裂 4. 收缩压，脉压,.,42,四、辅助检查,X线 心影轻度扩大、升主动脉扩张 ECG 左室肥厚、ST-T改变、心律失常 UCG 可观察瓣膜和升主动脉状况、房室大小、 测算跨瓣压差和瓣口面积 DSA,42,.,43,43,五、并发症,心律失常 房颤、AVB、室早 心脏性
13、猝死 感染性心内膜炎 心力衰竭 体循环栓塞 胃肠道出血,.,44,四种瓣膜病特征对比,44,.,45,四种瓣膜病特征对比,45,.,46,三大治疗方案,药物治疗（缓解症状） 介入治疗（近期效果好） 手术治疗（治标又治本）,46,.,47,介入治疗,适应症：单纯MS PS 手术方式：经皮球囊扩张术 （PBMV PBPV） 要 求：1）无血栓。 2）瓣叶活动度好没有明显钙化,47,.,48,手术治疗,常见手术方式：瓣膜成形术 瓣膜置换术,48,.,49,手术治疗,瓣膜置换 瓣膜成形,49,.,50,50,机械瓣,国产机械瓣,生物瓣,双叶机械瓣,.,51,术后监护和处理,51,.,52,一、循环的支持,52,.,53,（一）补充血容量,血容量不足的原因： 1、术中失血 2、体外循环预充液不含血液使血液稀释 3、停体外循环后输血不足 4、术后尿量多 5、用扩血管药量过大等 实际原因可能为某一单项也可以是某几项综合的结果,53,.,54,血容量不足表现,首先心率快，而不是BP下降，快速输血后心率会逐渐减慢。血容量严重不足时才会表现为BP下降。 所以要及时补足血容量,血容量补足表现,当患者cvp10cmH2O， 心率100/min, MAP75mmHg左右， 末梢暖， 尿量足， 一般表示血容量已补足,54,.,55,CVP与BP之间的关系,CVP BP血容量不足 及时补充血容量
