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1、.,1,1,定义,各种原因(包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等)引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌) ,导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。,瓣膜结构,.,2,2,病因,一、风湿性 最常见,约80% 发病年龄男性 反复风湿热引起 二、非风湿性 1. 先天畸形 2. 变性钙化:老人多见,有增加趋势 3. 创伤、缺血坏死等,.,3,3,流行病学,一、风湿热 国内:发病率:3264/10万 “八五”全国调查: 20/10万 番禺: 20/10万 四川农村: 62/10万 美国:初发风湿热: 0.5/10万 二、风心病 国内:患病率1.99 美国
2、:患病率0.05 ,.,4,4,风湿性瓣膜病的瓣膜受累率,临床 解剖 二尖瓣 95%98% 100% 主动脉瓣 20%35% 48.5% 三尖瓣 5% 12.5% 肺动脉瓣 1% 6.5% 联合瓣膜病 20%30%,.,5,5,.,6,6,二尖瓣狭窄(mitral stenosis, MS),.,7,7,一、病因和病理,(一)风心病:最常见,2040岁,女性占2/3 至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄 基本病变:瓣膜炎症粘连 隔膜型 漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化 二尖瓣开放受限,瓣口开放面积减少 左房 扩大,左房附壁血栓 (二)其他:少见:老年人二尖瓣环钙化 罕见:先天性畸形、结缔组织病,.,8,8
3、,二尖瓣狭窄,46cm(正常) 1.52.0cm(轻) 1.01.5cm(中) 1.0cm(重),.,9,9,二、病理生理,.,10,10,二、病理生理,2.0cm(轻) (DM) 二尖瓣狭窄 血流受阻 LA压增高(代偿) 1.5cm(中) 肺毛压高 肺静脉压升高 肺瘀血、LA增大 (30-35mmHg ) (咯血) 肺动脉高压 右心肥大 (声嘶) 右心衰竭,肺水肿,(左心衰竭),.,11,11,三、临床表现,(一)症状 1. 呼吸困难:最早期症状 劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿 2. 咯血:喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、 暗红色胶稠痰 3. 咳嗽: 4. 声嘶:左
4、房和肺动脉压迫左喉返神经 5. 其他:如血栓栓塞、右心衰竭 心输出量降低症状:如疲劳,.,12,12,三、临床表现,(二)体征 1. DM:隆隆样,可伴震颤 2. S1亢进、开瓣音 3. P2亢进、Graham Stell杂音 4.二尖瓣面容、心前区隆起(儿童) 5. LA、RV扩大:梨型心(二尖瓣型心) 6.右心衰:L4-5舒张期奔马律,.,13,13,.,14,四、辅助检查,X 线: 双房影、PA扩张、肺淤血、间质 水肿 ECG:二尖瓣P波、PtfV1-0.03mm.s UCG: 可观察瓣膜结构、测算瓣口面积,是明确诊断的可靠办法,14,.,15,15,五、并发症,心房纤颤(Atrial
5、Fibrillation,AF) 可减少心排量20% 急性肺水肿:重度MS的严重并发症 血栓栓塞: 2/3为脑动脉 右心衰: 主要死因 感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE) 肺部感染:常见,.,16,16,二尖瓣关闭不全(mitral incompetence, MI),.,17,17,一、病因和病理,(一)慢性 1. 风心病:最常见病因,女性多见 慢性炎症导致瓣膜及腱索变形 2. 二尖瓣脱垂(mitral valve prolapse) 瓣叶粘液样变性,纤维组织松弛,瓣 叶及腱索变长,属常染色体显性遗传 3. 冠心病:MI,乳头肌功能不全 4. 二尖瓣环和环下
6、区钙化 5. 其他:IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等,.,18,18,一、病因和病理,(二)急性 1. 腱索断裂 2. 瓣膜毁损或破裂 3. AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂 4. 创伤损害 5. 其他:人工瓣膜损坏,.,19,19,二、病理生理,.,20,20,二、病理生理,(SM) 二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房 LA压增高 肺静脉压升高 肺淤血、LA增大 肺毛压高 肺动脉高压 右心肥大 右心衰竭,肺水肿(左心衰),左室压力增大,左室肥大,.,21,21,三、临床表现,(二)体征 1.二尖瓣区收缩期杂音: 传向左腋下(前瓣);胸骨左缘(后瓣) 2. 收缩中晚期喀喇音(二尖瓣脱垂) 3.
7、 S1减弱、P2亢进,心尖部可闻及S3 4. 心脏扩大,向左下移位 5. 抬举样心尖搏动 6. 右心衰表现:L3-4舒张期奔马律,.,22,22,三、临床表现,(一)症状 1. 呼吸困难: 劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿 心源性休克(急性) 2. 心输出量降低症状:如疲劳 3. 右心衰竭表现:,.,23,23,四、辅助检查,(一)超声心动图:确诊方法 轻:8cm2 二尖瓣脱垂:瓣叶收缩期凸入左房 M超呈“吊床样”波形 腱索断裂:呈连枷样改变 (二)心电图:窦性心动过速、 LA、LV增大 (三)胸部X线:急性;慢性 (四)放射性核素心室造影 (五)左心室造影,.,24
8、,24,五、并发症,(一)慢性 与二窄相似,较迟出现 二尖瓣脱垂者尚有猝死 (二)急性 较快出现左心衰,.,25,25,主动脉瓣关闭不全(Aortic incompetence, AI),.,26,26,一、病因和病理,(一)慢性 1. 瓣膜损害: 风心病:最常见 感染性心内膜炎 先天性畸形:二叶主动脉瓣 室间隔缺损伴一叶瓣脱垂 主动脉瓣脱垂:瓣叶粘液样变性 强直性脊柱炎 2. 升主动脉扩张(根部):梅毒性主动脉炎、 Marfan综合征、升主动脉粥样硬化,.,27,27,一、病因和病理,(二)急性 1. 瓣膜损害:感染性心内膜炎 主动脉瓣术后裂开 外伤 2. 升主动脉急性扩张: 升主动脉夹层分
9、离 Marfan综合征、 升主动脉粥样硬化,.,28,28,二、病理生理,.,29,29,二、病理生理,(DM) 舒张期血液返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒张压 脉压 左室肥大 LA压 肺毛压 肺静脉压 肺水肿(左心衰),周围血管征: 水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音 Duroziez征 De-Musset征,.,30,30,三、临床表现,(一)症状 1. 胸痛(心绞痛60%) 2. 心悸、气促 3. 其他:头颈部强烈搏动感,头晕或眩晕 4. 晚期左心功能不全,.,31,31,三、临床表现,(二)体征 1. 心尖搏动左下移位,呈抬举样搏动,靴型心 2. 主动脉瓣区舒张期杂音 3. Aus
10、tin Flint杂音 4. 周围血管征(慢性): 水冲脉、毛细血管搏动征 枪击音、Duroziez征 De-Musset征 5. 急性者脉压常不大,.,32,四、辅助检查,X线 急性 重者可有肺淤血 肺水肿 慢性 左室增大、升主动脉扩张、左心衰时肺淤血征。 UCG 可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变,并可测算反流量。 SPECT 可测算左心容量和心功能。 MRI 可准确诊断夹层,32,.,33,33,五、并发症,(一)感染性心内膜炎较常见 (二)心力衰竭 (三)心律失常:室性,.,34,34,主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis, AS),.,35,成人主动脉瓣口面积3cm2, 轻度狭
11、窄1.0cm2 中度狭窄0.75 1.5cm2 重度狭窄0.75cm2,35,.,36,36,一、病因和病理,(一)风心病: 无单纯性 瓣膜炎后粘连,瓣口开放受限,主动脉瓣狭窄,.,37,37,一、病因和病理,(二)先天性畸形:瓣膜发育不全, 二叶瓣占半数,继发增厚、钙化 常见原因 (三)老年人退行性主动脉瓣钙化 常见于65岁老年人 常伴二尖瓣环钙化,.,38,38,二、病理生理,.,39,39,二、病理生理,瓣口狭窄 左室收缩加强 阻力 提高跨瓣压力阶差 LVEDP 左室肥大,LA代偿收缩 维持正常心搏量 瓣口面积降至正常1/4 心输出量 心肌缺氧症,心肌耗氧,心肌供氧,.,40,40,三、
12、临床表现,(一)症状 1. 呼吸困难 劳累性呼吸困难 2. 心绞痛 60% 3. 晕厥或黑蒙:见于1/3的有症状者, 多发生于直立、运动中或运动后即刻 4. 其他:急性肺水肿、猝死,.,41,41,三、临床表现,(二)体征 1. 心尖搏动左下移位,呈抬举样搏动 2. 主动脉瓣区收缩期杂音,可伴震颤 3. 主动脉瓣区S2,反常分裂 4. 收缩压,脉压,.,42,四、辅助检查,X线 心影轻度扩大、升主动脉扩张 ECG 左室肥厚、ST-T改变、心律失常 UCG 可观察瓣膜和升主动脉状况、房室大小、 测算跨瓣压差和瓣口面积 DSA,42,.,43,43,五、并发症,心律失常 房颤、AVB、室早 心脏性
13、猝死 感染性心内膜炎 心力衰竭 体循环栓塞 胃肠道出血,.,44,四种瓣膜病特征对比,44,.,45,四种瓣膜病特征对比,45,.,46,三大治疗方案,药物治疗(缓解症状) 介入治疗(近期效果好) 手术治疗(治标又治本),46,.,47,介入治疗,适应症:单纯MS PS 手术方式:经皮球囊扩张术 (PBMV PBPV) 要 求:1)无血栓。 2)瓣叶活动度好没有明显钙化,47,.,48,手术治疗,常见手术方式:瓣膜成形术 瓣膜置换术,48,.,49,手术治疗,瓣膜置换 瓣膜成形,49,.,50,50,机械瓣,国产机械瓣,生物瓣,双叶机械瓣,.,51,术后监护和处理,51,.,52,一、循环的支持,52,.,53,(一)补充血容量,血容量不足的原因: 1、术中失血 2、体外循环预充液不含血液使血液稀释 3、停体外循环后输血不足 4、术后尿量多 5、用扩血管药量过大等 实际原因可能为某一单项也可以是某几项综合的结果,53,.,54,血容量不足表现,首先心率快,而不是BP下降,快速输血后心率会逐渐减慢。血容量严重不足时才会表现为BP下降。 所以要及时补足血容量,血容量补足表现,当患者cvp10cmH2O, 心率100/min, MAP75mmHg左右, 末梢暖, 尿量足, 一般表示血容量已补足,54,.,55,CVP与BP之间的关系,CVP BP血容量不足 及时补充血容量