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1、8/11/2020,.,1,IABP的原理和手术配合,徐州市中心医院导管室-李宁,8/11/2020,.,2,简述：主动脉内球囊反搏(IABP)是机械性辅助循环方法之一，是一种通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心脏功能的方法，通过对血流动力学的影响而对心功能障碍起辅助性治疗作用。随着IABP技术的不断完善和临床应用发展，已广泛应用于心功能不全的危重病患者的抢救和治疗。,8/11/2020,.,3,CS100 Speedmeets Smart,8/11/2020,.,4,内容简介,工作原理 适应症与禁忌症 装置 操作准备与操作步骤 监护要求 并发症的防治 拔管,8/11/2
2、020,.,5,1、【工作原理】 IABP是将一个带有球囊的导管置入患者主动脉内，球囊位于降主动脉的近心端，导管尖端位于左锁骨下动脉开口以下。根据患者自主心率或动脉压力，触发IABP的驱动装置，使球囊在心室舒张期充盈，心室收缩开始前快速排空。球囊在心脏舒张期充盈，把主动脉内的部分血液推向主动脉根部，从而使冠状动脉的灌注压明显升高，脑的舒张期灌注压也明显升高。与此同时，球囊把一部分血液推向主动脉远端，增加了内脏器官的舒张期血流灌注，尤其是肾脏灌注。在心脏收缩前球囊突然排空，使主动脉内的压力骤然下降，左心室的射血阻力明显降低，导致心肌做功降低，氧耗量明显减少。,8/11/2020,.,6,球囊充气
3、,球囊放气,8/11/2020,.,7,【适应证】 (1)各种原因导致的心源性休克，如急性心肌梗死、左心室壁瘤、乳头肌断裂及功能不全、二尖瓣关闭不全、心肌炎或心肌病等； (2)不稳定性心绞痛，包括内科治疗无效的不稳定性心绞痛、变异性心绞痛持续24h、心肌缺血致顽固性快速室性心律失常； (3)充血性心力衰竭； (4)心导管操作期间或操作后的循环支持； (5)心脏骤停的复苏。 (6)等待冠状动脉搭桥术的不稳定性心绞痛或急性心肌梗死； (7)心脏术前血流动力学不稳定； (8)心脏手术中的心源性休克； (9)心脏手术后难以脱离体外循环； (10)术后发生心源性休克或心功能衰竭； (11)心脏移植术前后
4、 (12)其它类型的休克合并心功能不全； (13)患严重心脏病需行非心脏手术； (14)特殊情况下暂时辅助增加脑血流。,8/11/2020,.,8,【禁忌证】 1. 绝对禁忌证 (1)严重主动脉关闭不全； (2)胸、腹主动脉瘤； (3)影响导管插入的外周动脉疾病，如严重钙化主动脉-髂动脉疾病或周围血管病。 2. 相对禁忌证 (1)终末期心脏病； (2)不可逆转的脑损害； (3)主动脉、髂动脉严重病变或感染； (4)出血性疾病； (5)转移性恶性肿瘤。,8/11/2020,.,9,【装置】 1气囊导管 气囊导管为一次性应用，气囊性状有单囊、双囊两种，导管有单腔、双腔。根据气囊充气量多少，有不同容
5、积供不同体重的儿童和成人选用。 2.反搏机器 为气囊的驱动部分，由监测部分、调控部分、真空泵和气体压缩机组成。采用计算机技术，在人给定的参数下，自动识别心电和压力信号，并自动调控充排气的时相，自动调整反搏参数，达到最佳反搏效果。在出现故障或误搏时自动停止。,8/11/2020,.,10,【操作准备】,IABP球囊导管 IABP球囊导管有单球囊导管和双球囊导管两种，但目前多使用单球囊导管。导管由高分子材料聚氨酯构成，壁薄透明，柔软而成纺锤形。选择合适的导管很重要。不合适的导管不仅达不到治疗效果，还可造成动脉损伤及血细胞破坏。成人导管球囊充盈时，应占主动脉直径的75%90%。气囊容积应大于每搏量的
6、50%。一般根据身高选择：身高183cm，应选用球囊容积50ml的导管；身高162183cm，可选用球囊容积40ml的导管；身高162cm，可选球囊容积34ml的导管。,8/11/2020,.,11, Datascope Corp.,IABP球囊导管、鞘管和扩张子,8/11/2020,.,12,充气球囊,8/11/2020,.,13,不同型号的IABP球囊导管,8/11/2020,.,14,【操作步骤】,8/11/2020,.,15,(2)插入导引鞘管,(3)准备IABP球囊导管,(4)插入球囊导管,导管置入 有穿刺法和切开法两种。 (1)穿刺、置入导丝,8/11/2020,.,16,选择穿刺
7、的股动脉,穿刺股动脉,置入导丝,在穿刺点处皮肤作一小切口,8/11/2020,.,17,沿导丝置入扩张器,8/11/2020,.,18,导管顶端位于左锁骨下动脉下方2 cm、末端在左肾动脉上方2 cm水平,如果未在X光透视下插入球囊导管，在操作结束后立即X线检查，确保球囊在恰当的位置(导管尖端不超过第4胸椎水平) 。,判断导管位置,8/11/2020,.,19,连接、冲洗管路 当调整好球囊位置后，拔出导丝，接上短管，冲洗中心腔。从中心管回抽3ml后连接标准的动脉压力监测装置。注意不能将空气打进中心管腔。当球囊穿刺完成后，通过松开连在导管外部管道口上的单向阀，连接氦气管。将保护套与鞘连接。缝合固
8、定穿刺鞘，缝合固定氦气管之Y型端。,8/11/2020,.,20,操作后注意固定导管鞘和导管，以防滑出。最后将导管接反搏泵。,8/11/2020,.,21,反搏机器的操作:种类不同，操作规程也不同，其共同点如下： 1.监测血压及波形，可通过桡动脉穿刺，观察动脉压力波形变化，根据波形，调整反驳时相。 2.连接心电图导联，选择R波高尖T波低平的导联，触发反搏。 3.调整反搏时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前排气。调整好反搏时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担；充气过迟，减少舒张压升高时间；排气过早，同充气过迟；排
9、气过迟，增加心脏射血阻力。 4.根据气囊大小，安全气囊预充适量的气体，充气过多和过少都影响辅助效果。现新生产的驱动装置，具有自动充气功能，可自动充入适量气体。 5.操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切注意血液动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化、心率快慢随时调整有关参数。,8/11/2020,.,22,提高辅助效果的其他措施： 尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物，但IABP不能代替常规疗法，下列措施对于提高辅助效果是必要的。 1保持血容量平衡，既要补足血容量，又要防止循环血量过多。 2.纠正酸中毒。 3.纠正心律紊乱，心率过快和心律不齐都影响辅助效果，
10、要针对不同原因，给予纠正。 4.应用正性肌力药物，维持一定的动脉压和血管张力。升压药只能根据血压回升情况逐渐减量，不能减得过快。,8/11/2020,.,23,反搏治疗后的变化,冠脉灌注量增加 搏出量增加（EF） 心脏做功减少、氧耗降低 心肌张力下降 全身重要器官灌注增加（尿量）,8/11/2020,.,24,使用IABP时重点关注,球囊导管位置 时相控制 辅助频率 触发信号选择 并发症观察,8/11/2020,.,25,Sequence 1 , Noisy ECG to Pressure,8/11/2020,.,26,监护要求,一、重视心理护理 由于疾病带来的痛苦，病人常表现出忧郁。应给病人
11、以精神上的安慰和鼓励，消除病人紧张、忧虑、恐惧的心理状态，避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定。术前给病人讲解应用的目的、安全性、方法和注意事项，使病人增强 战胜疾病的信心，让病人能积极主动的配合治疗。,8/11/2020,.,27,8/11/2020,.,28,当不能有效触发时，可选用压力触发或内置触发。当病人应用起搏器时可选用起搏触发模式，房颤病人选用房颤模式。随时监测球囊充气放气时相转换压力波形以取得满意的反搏效果，充气提前或过晚都会影响反搏的效果，发现异常及时处理，防止发生球囊破裂及触发失灵。,8/11/2020,.,29,正确执行抗凝治疗 反搏期间应用肝素抗凝，给予5%GS/NS50
12、ml加入肝素钠12500u静脉泵入。并根据ACT参数调节肝素用量，每2-4小时测ACT一次，保持ACT为正常的1.5-2.5倍, 应使值保持在秒.。每小时用3-5ml的肝素盐水冲导管一次，防止血栓形成。,8/11/2020,.,30,穿刺局部护理 穿刺局部有无出血、血肿，每日换药一次，严格无菌操作。 穿刺侧肢体护理 穿刺侧肢体制动，避免过度弯曲，约束带约束，平卧位或半卧位30度。观察足背动脉的搏动，穿刺肢体皮肤温度、颜色、痛觉，预防并发症出现。使用充气床垫，促进患者局部的血液循环，有效防止压疮及出血等并发症的发生。,8/11/2020,.,31, 尿量的监测 如果尿量偏少，尿比重低，应考虑是否
13、发生肾功能衰竭或肾动脉栓塞。及时通知医师，通过超声检查等方法，重新确定气囊管的位置，及时处理。,8/11/2020,.,32,并发症的防治,下肢缺血 感染 出血 血小板减少 球囊破裂 主动脉夹层 血栓 动脉撕裂穿孔,8/11/2020,.,33,下肢缺血 原因： 血管痉挛、球囊导管或鞘管过粗、球囊导管或鞘管周围血栓形成、血栓脱落下肢动脉栓塞、动脉的撕裂或夹层 等 表现：出现皮肤苍白、皮温变凉、足背动脉搏动消失、肢体疼痛 预防与处理：适当抗凝，选择合适的气囊导管。持续反搏不能停，术后应注意置管侧肢体皮温和动脉搏动。一旦出现上述表现，需及时撤除IABP，或在对侧重新置入。如为栓子脱落，则需手术取出
14、。应尽早处理，否则会引起下肢坏疽。,8/11/2020,.,34,感染 经皮穿刺的发生率远低于切开植入法。 原因：紧急情况下操作，消毒不彻底。 预防：严格无菌操作，全身或局部应用抗生素。 处理：局部换药，感染经久不愈，取出残留的人工血管， 滑线缝合血管壁。,8/11/2020,.,35,出血 血小板减少 原因：IABP球囊插入时损伤动脉；穿刺部位导管过度拉动或抗凝治疗过度。 预防处理：注意观察穿刺处有无渗血血肿，牙龈皮肤粘膜及其它部位有无出血和出血倾向，保留留置针尽量减少静脉穿刺，防止局部出血，每天检测血小板计数。穿刺处渗血明显者，应及时更换敷料重新包扎。可以通过压迫穿刺部位来止血，但要保证有
15、良好的远端血流。如果出血不止应考虑外科手术止血 。,8/11/2020,.,36,球囊破裂 是较少见的并发症 原因：一般由于硬物刺破，如粥样硬化斑块。球囊未全部退出鞘管或植入锁骨下动脉内形成折曲，折曲部位膜易被剪破裂。 处理：密切观察反搏泵工作是否正常，当球囊漏气达5ml 时，反搏泵会发出报警停止工作，出现反搏波形消失，球囊导管内会有血液返流出来，表明发生球囊破裂，应立即通知医生更换或拔出球囊导管，否则进入球囊内的血液凝固，球囊将无法拔除，只能通过动脉切开取出。,8/11/2020,.,37,主动脉夹层 可发生在插入IABP球囊导管时，表现为背痛或腹痛、血容量的减少或血流动力学的不稳定。,血栓
16、 停止反搏时可能会形成血栓。血栓形成的表现和相应时间的治疗应根据损伤脏器来决定 动脉撕裂穿孔：表现为不可理解的低血容量。 预防处理：操作准确轻柔，遇阻力时可旋转导管方向，不可粗暴强行插入，如发生要立即手术。,8/11/2020,.,38,反搏泵撤离,(1)撤离指标： 生命体征逐渐平稳； 血管活性药用量减少，多巴胺2.5L/ min. m2、心肌缺血改善； 平均动脉压80mmHg、尿量1ml/kg.h，末梢循环良好； 意识清楚； 撤离呼吸机后血气分析指标正常； 减少反搏频率或强度，或停止反搏3060min，上述指标稳定。,8/11/2020,.,39,(2)撤除方法： 先减少反搏频率，由11逐渐降低到13； 反搏频率不变，逐渐减少球囊充气量。但充气量不得低于50%。 终止搏动后3060min，必须拔出球囊导管，因可能在球囊表面形成血栓；否则应继续反搏。拔除球囊导管后，先压迫穿刺部位远端，让血液冲出数秒，排除小血栓，然后手指移向穿刺孔压迫30min，直至出血完全停止。多谱勒探测远端动脉，观察动脉搏动，注意是否发生动脉栓塞 。,
