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1、.,1,院 感 知 识 培 训,手术室 周艳红,南岳区妇幼保健院,.,2,为进一步加强我院对重点科室感染预防和控制，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。结合我院实际情况，提高落实的效率，评估成效，将重点内容提出如下要求，我们将认真执行。,.,3,一、手术部位感染的预防和控制,1、手术前的预防 （1）尽可能在门诊完成各项有关检查，以缩短住院时间，同时积极治疗各种疾病和感染，纠正各种增加切口感染的危险因素。 （2）认真做好病人术前清洁和皮肤准备，术前进行淋浴洗澡，皮肤消毒前最好用消毒肥皂彻底清洗切口及周围部位，然后再涂以消毒剂。 （3）如果毛发不影响手术，可不去除毛发，如果手术须去
2、除毛发，则应在手术前2小时进行，并选择剪毛法。 （4）使用静脉给予抗菌药物的时间应在切开皮肤前30分钟内，使抗菌药用在切皮前，使血液和组织中的浓度达到最高。,.,4,2、手术中的预防 （1）手术人员准备：进入手术室应严格按规定更换鞋、帽、衣、裤、口罩，并按规定方法洗手。 （2）严格按照要求铺无菌单，无菌单要求干燥，有报道切口周围贴附聚乙烯手术薄膜可降低手术部位感染。 （3）手术技艺：熟练的手术操作，缩短手术时间，正确放置引流管等是减少术后切口感染的重要环节，术中要尽量减少组织损伤，减少切口内结扎线等异物，手术结束前切口用生理盐水反复冲洗，需要冲洗时，冲洗液的温度与体温相当。 （4）严格控制术中
3、手术室的清洁，做好手术环境和手术器械的消毒与灭菌管理，并执行严格的监控措施。,.,5,3、手术后的预防 （1）切口缝合应敷盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即更换。 （2）接触伤口前后应洗手，拆线时露在皮肤外面的缝线不应经过皮下组织而抽出，换药时严格遵守无菌操作规定，换药顺序为先拆线，再换清洁伤口，后换污染伤口，每次换药后洗手。 （3）及时反馈手术切口感染监控情况，可有效降低各类切口感染率。 （4）做好切口的观察和术后引流的护理，对患者及家属进行正确的伤口护理指导。,.,6,二、手术室的无菌技术操作,（1）打开无菌包前先检查无菌包的灭菌标识,有效期及包装是否完整，一次性无菌物品使用之前应检查小包装
4、，有无破损、失效及产品有无洁净。 （2）铺在台上的夹层包布向四周下垂，下垂部分30cm以内视为相对无菌区。 （3）手术开始后，无菌台上的一切物品不得再用另一手术或作他用，已铺好的无菌台若4小时未用，应重新做灭菌处理。 （4）无菌台上摆放无菌器具、敷料等不可伸出后台缘外，湿纱布敷料应放在无菌弯盘内，不可直接放在无菌台上，当手术服或铺单的无菌环境或屏障被破损坏时，应尽快更换或覆盖。 （5）手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作常规，手术人员的脐平面以下、肩部以上、背部均视为有菌区，手术器材触碰以上位置后即视为污染，必须立即更换，手术间内不得做与本次手术无关的任何活动。 （6）手术人员有必
5、要调换位置时，应稍离开手术台，背对背地进行互换，并注意不得污染手臂及无菌区域。,.,7,（7）凡已打开放在无菌台上的备用物品，不论使用与否，均不得重新放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能再使用。 （8）手术中用过的器械要及时擦净血迹，以减少细菌污染，无菌台上备用的器械覆盖无菌巾（特别是时间比较长的大手术），以减少灰尘污染。 （9）手术开始后通向室外的正门不再开启，手术间的人员应避免不必要的活动，手术的参观者要与手术区保持30-40cm以上的距离，给手术者擦汗时，术者的头部应转向侧面并用湿毛巾擦。 （10）手套破损时应立即重新进行外手消毒后进行更换，凡怀疑物品器材被污染时，应立即更换。 （11）为
6、缩短手术时间，手术器械和用具应使术者得心应手，在仔细操作的基础上，手术完成得愈快愈好，因为手术后感染的发生率与手术暴露的时间密切相关。,.,8,三、手术室感染管理,1、环境的管理 （1）区域划分，符合功能流程和洁污分开的要求，分非限制区、半限制区、限制区，区域标志明确，有实际屏障，空气流向由洁到污。 （2）通道、多通道具备对人和物均可分流的条件。,.,9,2、人员的管理 （1）工作人员管理 遵守工作流程，由工作人员通道进入，先换鞋进入清洁区更衣戴口罩、帽子进入手术区域，帽子应将头发全部盖住，口罩应戴符合国家标准的外科口罩，并覆盖整个口部，如污染、潮湿或佩戴4小时后及时更换，手术衣裤以不脱纤维、
7、不落尘的材料为宜，外出接送病人必须更换外出衣、帽及外出鞋。 ）认真按外科刷手程序进行，严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 禁止患病工作人员参与手术，患有呼吸道感染、疖肿或手部有破溃的医务人员不得参与手术和进入手术室。 接台手术人员在两台之间要严格实行刷手、消毒手臂，更换无菌手术衣、手套。 工作人员在手术过程中尽量减少活动，尤其避免大声说话、交谈、打喷嚏等，保持室内肃静和整洁，手术间应严格控制人流量，非手术者禁入内。 每月对医务人员手进行做生物学监测，结果要符合卫生类标准。,.,10,（2）病员管理 进入手术室前应脱去鞋、袜，换穿清洁衣裤。 尽量减少患者在手术台上的翻动，需要翻动时应尽量轻
8、柔，以防带菌漂浮物沉降在手术区域。 手术前护士应仔细检查患者术野皮肤是否清洁，有无疖肿、红肿及皮肤损伤，一旦发现及时报告手术医师，必要时延期手术以防术后感染扩散。 术中做好病人体温管理，必要时采取保温措施，使患者体温维持在正常范围。 维持充足的血容量，保持血压稳定。,.,11,3、物品管理 无菌物品与非无菌物品严格分开放置，并注有醒目标志以免混淆。 无菌物品必须存放无菌敷料间，按消毒日期先后顺序排列在密闭柜内，按先后日期取用，专人负责，储存的有效期，压力蒸气灭菌棉布类包装的物品在温度25以下10-14d，炎热潮湿季节应缩短天数，其它包装材料和灭菌方式的物品应根据使用说明，超过灭菌有效期的物品必
9、须重新灭菌后方可使用。 洗手刷一用一灭菌。 一次性无菌物品存放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面200cm以上，距墙壁5cm以上，外包装不应进入无菌间。 无菌持物钳（罐）采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套经灭菌的干燥持物钳及罐，如手术时间超过4小时，应重新更换。 新的手术器械首次灭菌前应先进行清洗，外来手术器械及物品应重新清洗和常规灭菌，并进行登记备案。 每月对灭菌器材、灭菌物品及使用中的消毒剂进行微生物学监测，并符合卫生学标准。,.,12,4、空气净化与消毒 静电吸附式空气消毒器 循环风紫外线消毒 紫外线照射 药物熏蒸或喷雾消毒,.,13,5、物品和环境表面消毒 地面。当地面无明显污染情况下
10、，通常采用湿式清扫，清除地面的污秽和部分病原微生物；当地面受到病原微生物污染时，通常采用二溴海因消毒剂200500mg/L消毒，作用30min，或用有效氯500mg/L的消毒液拖地，对烈性传染病病原体污染的表面，可用有效溴或有效氯10002000mg/L，作用30min消毒。 墙面。手术室墙面一般情况下，污染情况轻于地面，不需要进行常规消毒，当受到病原菌污染时，可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，对细菌繁殖体、肝炎病毒和芽胞污染者，分别用含有效氯或有效溴250500 mg/L、2000mg/L与20003000mg/L的消毒液喷雾和擦洗处理。 各类物品表面。一般情况下，室内用品表面只进行日常的清洁卫生
11、工作，当室内用品表面受到污染时，必须采取严格的消毒处理，可用有效氯200500mg/L的消毒液擦拭物品表面，亦可行紫外线灯照射，照射时，离污染的表面不宜超过1m，消毒有效区为灯亮周围1.52m，照射时间根据灯管强度及所要杀灭病原微生物而定，一般不得少于30min。,.,14,6、手术部位皮肤和医护人员的手消毒 手术部位皮肤的消毒：A、碘伏消毒法：用含有效碘5000mg/L的碘伏溶液无菌纱球，由内向外均匀擦拭2或3遍，每次更换纱球。 洗必泰碘消毒法：用医用洗必泰碘棉签消毒，按说明书操作。 外科手消毒：按卫生部2010年颁布的医务人员卫生规范执行。,.,15,7、物品的消毒灭菌及管理 术后物品的处
12、理 A、器械：使用后的器械由手术室护士将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置，重复使用的器具和物品经污染通道封闭式送至消毒供应中心，集体回收处理，应符合消毒供应中心的审核验收标准。 B、敷料：可回收敷料送洗衣房处理，不可回收敷料按医疗废物处理。 物品的灭菌：金属器械、手术敷料（除不宜用于湿热灭菌的敷料外）首选压力蒸气灭菌。,.,16,非结核分枝杆菌诊治及预防,.,17,非结核分枝杆菌（Nontuberculosis mycobacteria,NTM）,除人型结核分枝杆菌、牛型结构分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌菌群。以往被称为非典型分枝杆菌。 多存在于自然界、水及土壤等环
13、境中，也称为环境分枝杆菌。,.,18,生物学性状,形态染色特性酷似结核分枝杆菌，但其毒力较弱，是机会致病菌。 （一）形态与染色 A、细长略弯曲 B、抗酸染色（与细胞壁所含结核菌酸残基和细胞壁固有层的完整性有关） 一般不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后又能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱色，故又称抗酸杆菌（acid-fast bacilli) （二）培养特性 专性需氧菌，营养要求高 非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。,.,19,流行病学,1、传染源：NTM广泛存在于自然环境中，如土壤、水、尘埃、饮
14、料、家畜及野生动物等体内，一般认为人是从环境中感染NTM而患病。动物也可能是传染源之一。在家禽饲养者中MAC感染发病较多；在捕鱼及养鱼人中以海分枝杆菌感染发病较多。,.,20,2、传播途径 主要从环境中获得NTM而感染，人与人之间传播较少见。 （1）经空气传播：尘土中可分离出鸟胞内分枝杆菌复合群，人吸入带有这些细菌的气溶胶而致病，这是人类感染NTM的主要传播途径。在沿海地区胞内分枝杆菌感染率高，可能由于风浪大，悬浮于尘土上的NTM被吸入有关健康人呼吸道内可有NTM寄生。当全身防御免疫机制遭到破坏时也可发病。 （2）经水体传播：据调查自来水、自来水制成的冰块、透析用水、制作溶剂用的蒸馏水中是NT
15、M医院内感染的病原菌来源。多种NTM如MAC、偶发分枝杆菌等可生存于饮水中，一些NTM对锌有代谢需要，可生存于自来水镀锌管道中。蟾蜍分枝杆菌是一种嗜热菌，生存于供热水的管道中。人可因吸入或饮水这些带菌的水体而受感染。 （3）经皮肤感染：寄生在游泳池、鱼塘等处的NTM可通过皮肤创伤感染人体，引起皮肤及软组织感染在被鱼或甲壳类水生动物刺伤或钳夹也可引起皮肤NTM感染。曾报道海水分枝杆菌可引起游泳者的皮肤肉芽肿，溃疡分枝杆菌可引起手术后伤口感染等。,.,21,3、易感人群 不同人群对NTM的易感性有差异。 堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV感染、肿瘤
16、患者长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂者更为易感，并可引起播散性NTM感染。慢性感染道疾病患者易患呼吸道非结核性分枝杆菌感染。,.,22,临床表现症状,NTM可侵犯全身许多脏器和组织，其中以肺部最为常见。肺外病变包括淋巴结、皮肤、软组织、骨骼等。,.,23,非结核分枝杆菌病,医院感染：近年来已对NTM引起医院内感染的重视。常见致病菌为快速生长的龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌所引起主要发生于手术污染、介入治疗污染、插管污染、人工透析污染及心脏体外循环污染等情况下引起感染。,.,24,诊 断,非结核性分枝杆菌病的诊断有赖于临床、X线和细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者为确诊的主要依据。 1、细菌学检查：抗酸染色、标本培养。 2、病理学检查：对皮肤组织NTM感染、NTM淋巴结炎可进行活组织病理检查。NTM淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样坏死。 3、分子生物学检查：限制性片段长度多态性（PCR-PFLP）分析。 4、Mantoux皮肤试验：取结核分枝杆菌的PPD-F与NTM的PPD-NTM同时进行皮肤试验，NTM患者对PPD-T硬结直径一
