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1、.,1,床边综合能力测试,王丽霞,.,2,操作流程 选择病人; 床边系统评估20步; 病例汇报; 根据病人提出相关的护理问题; 根据护理问题所采取的护理措施 提问相关专业知识 考核相关操作,.,3,选择病人,根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多,.,4,评估流程20步,1、核对病人(腕带、床头卡) 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适,是否需要入厕 (拉起床帘),.,5,4、询问夜间睡眠情况,顺势看十指毛细血管充盈 5、眼结膜有无充血,巩膜有无黄染(双眼往上额看) 瞳孔对光反射情况(双眼看天花板) 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤,.,6,6、触摸有无淋巴结肿大(耳前,下颌处) 顺
2、序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。,.,7,浅表淋巴结,检查方法 检查部位充分放松,4指并拢紧贴检查部位,由浅入深按一定顺序滑动触诊。 1. 头面部淋巴结 2. 颈部淋巴结 3. 锁骨上淋巴结,.,8,7、口腔黏膜是否完整,有无溃疡(用压舌板撑开双颊部,使用手电筒查看) (询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生) 8、*如有颈部留置针,注意查看刻度,固定和穿刺处有无发红,并询问病人有否不适。,.,9,9、询问有无咳嗽,咳痰,痰的性状,能否自主咳痰,有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音,前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸,.,10,肺部听诊,听诊顺序:自肺尖部始、前胸、侧
3、胸、背部。 前胸:锁骨中线和腋前线; 侧胸:腋中线、腋后线; 背部:肩胛线。,.,11,10、听诊心率,脉搏,时间均30秒。如有心律不齐,需听诊1分钟。 心脏听诊顺序 (1)二尖瓣区在心尖部。 (2)主动脉瓣区在胸骨右2肋间,或左3、4肋间。 (3)肺动脉瓣区在胸骨左2肋间。 (4)三尖瓣区在剑突下端稍偏右处。 (熟记心功能分级),.,12,11、腹部情况:(视诊)有无明显膨隆(听诊)四个象限肠鸣音。可以顺或逆时针,如未闻及肠鸣音,至少听诊3-5分钟。 (触诊)腹肌紧张度,有无明显压痛,反跳痛触诊时让患者曲起双腿,腹肌放松。(同时作好疼痛评分) 询问患者进食情况和两便情况。,.,13,12、*
4、如有引流管,检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 *如有导尿管,检查导尿管是否固定,尿液情况,触摸膀胱有无明显充盈。 如有鼻饲管,检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。,.,14,13、背部及骶尾部皮肤情况。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。,.,15,16、检查四肢肌力。双上肢握力; 双下肢逐一抬起,离开床单,抵抗阻力;肌力。(熟记肌力分级) 17、检查完毕,整理床单位。,.,16,18、总结主要存在的问题,让患者进行补充。 19、 宣教:药物,活动,饮食,*引流管相关知识。 20、在EDA记录相关内容。,.,17,病例汇报,病例汇报 病例汇报时应将心功能分级、肌力分级、坠床跌倒评分、疼痛评分、压疮危险分期、昏迷评分量表,.,18,谢 谢,/10/29,.,19,