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1、.,1,床边综合能力测试,王丽霞,.,2,操作流程 选择病人； 床边系统评估20步； 病例汇报； 根据病人提出相关的护理问题； 根据护理问题所采取的护理措施 提问相关专业知识 考核相关操作,.,3,选择病人,根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多,.,4,评估流程20步,1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘）,.,5,4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板） 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤,.,6,6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处） 顺
2、序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。,.,7,浅表淋巴结,检查方法 检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。 1. 头面部淋巴结 2. 颈部淋巴结 3. 锁骨上淋巴结,.,8,7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看） （询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生） 8、*如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。,.,9,9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸,.,10,肺部听诊,听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧
3、胸、背部。 前胸：锁骨中线和腋前线； 侧胸：腋中线、腋后线； 背部：肩胛线。,.,11,10、听诊心率，脉搏，时间均30秒。如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序 （1）二尖瓣区在心尖部。 （2）主动脉瓣区在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。 （3）肺动脉瓣区在胸骨左2肋间。 （4）三尖瓣区在剑突下端稍偏右处。 （熟记心功能分级）,.,12,11、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆（听诊）四个象限肠鸣音。可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。,.,13,12、*
4、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 *如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。 如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。,.,14,13、背部及骶尾部皮肤情况。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。,.,15,16、检查四肢肌力。双上肢握力； 双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级） 17、检查完毕，整理床单位。,.,16,18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。 19、 宣教：药物，活动，饮食，*引流管相关知识。 20、在EDA记录相关内容。,.,17,病例汇报,病例汇报 病例汇报时应将心功能分级、肌力分级、坠床跌倒评分、疼痛评分、压疮危险分期、昏迷评分量表,.,18,谢 谢,/10/29,.,19,
