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1、1,.,2,.,创伤(trauma): 广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤； 狭义：指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。,3,.,1）机械因素： 2）物理因素： 3）化学因素： 4）生物因素：,锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击。 高温、低温、电流、放射线、激光等。 强酸、强碱。 虫、蛇、犬等咬伤或螫伤,病 因 ,4,.,定义： 指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。,第一节 损伤,5,.,分 类 ,1）按致伤因素分类 2）按致伤部位分类 3）按皮肤完整性 4）按损伤程度分类,
2、钝挫伤、挤压伤、爆震伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。 颅脑、胸部、腹部、四肢 闭合性损伤；开放性损伤 轻、中、重,闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。 爆震伤、挫伤、扭伤、挤压伤等。 开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。 擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤等。,6,.,损伤的修复,基本方式： 由伤处增生的细胞和同质充填、连接和替代损伤后的缺损组织。,理想的修复：完全修复 大多数修复,原来组织细胞原有结构和功能 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼,成纤维细胞瘢痕愈合，结构和功能稳定 肌细胞、脂肪、神经细胞、软骨,7,.,8,.,9,.,不利于创伤修复的因素,1）局部因素 2）全身性因素,细菌感染 创口内异物
3、血运障碍 伤口特点：引流不畅、创口位于关节处,年龄：老年人血循差、合成能力减弱 慢性疾病：糖尿病、结核、肿瘤； 营养状况：营养不良或肥胖； 药物：大量使用抑制细胞增生类药物 免疫功能低下。,10,.,（一）健康史： 一般情况 受伤史 既往史,年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。女病人，应了解其月经史及月经量等。,一、护理评估,了解受伤时间、地点、部位、受伤类型,甲亢、骨质疏松症、肿瘤、高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病、营养不良。,11,.,（二）身心状况,1、局部表现 2、全身表现 3、辅助检查,12,.,1、局部表现,(1）疼痛 (2）肿胀 (3）功能障碍 (4）伤口或创面
4、,疼痛活动加剧，制动后减轻。 严重创伤或休克，病人常不诉疼痛，值得注意。 23日缓解，持续或加重表示并发感染。 内脏损伤，定位不确切 诊断未明慎用麻醉止痛药。,可伴触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。 阻碍静脉回流，可致远端苍白、皮温降低。,因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。,13,.,（4）伤口或创面,擦伤的创口多很浅； 刺伤的创口小而深； 撕裂伤的创口多不规则； 切割伤的特点为创缘较整齐; 有小动脉破裂时可喷射出血；,14,.,按伤口清洁度可分为三类,未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口和经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。 沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。 有脓液、渗出液及坏死组织
5、等，周围皮肤常红肿。,A清洁伤口 B污染伤口 C感染伤口,污染伤口：伤后8小时以内处理的伤口,清洁伤口: 如甲状腺切除术、 腹股沟疝修补术,感染的伤口,16,.,淤斑、肿胀、疼痛、功能障碍，伤口大小、深度，污染程度，有无出血、合并伤,（二）身心状况,1、局部表现 2、全身表现 3、辅助检查,17,.,2、全身表现,1）体温增高 2）生命体征不稳定 3）其他 4）并发症 5）全身炎症反应综合征(SIRS),中、重度不超过38.5 中枢性高热可达40,伴有脉搏和呼吸频率的增加。,口渴、疲惫、失眠、食欲不振妇女可月经失调。,a.化脓性感染：最常见 b.创伤性休克 c.多系统器官衰竭,18,.,2、全
6、身表现,1）体温增高 2）生命体征不稳定 3）其他 4）并发症: 5）全身炎症反应综合征(SIRS)：,体温38或90次分钟； 呼吸20次分钟，PaCO2 12109L或O1。,19,.,意识、体温、呼吸、脉率、尿量；有无口唇青紫或面色苍白；皮温，能否自述病史、行走。,（二）身心状况,1、局部表现 2、全身表现 3、辅助检查,20,.,1实验室检查 2影像学检查 3诊断性穿刺 4置管灌洗检查 5监测中心静脉压,（二）身心状况,1、局部表现 2、全身表现 3、辅助检查,21,.,目的:抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复 其生理功能。,损伤的治疗,1手术治疗： 2非手术治疗,(1)清创术 (2)探
7、查术,(1)抗感染 (2)敷料交换,22,.,二、护理诊断,疼痛:与局部损伤、肿胀有关。 皮肤完整性受损:与创伤有关。 体液不足:与出血、体液丢失、补液不足有关。 潜在并发:休克、ARDS。 焦虑或恐惧:创伤刺激、忧虑伤残有关。,23,.,四、护理措施 ,1、维持有效循环血量 2、缓解疼痛 3、妥善护理伤口和促进组织修复 4、协助病人功能锻炼 5、并发症的观察和护理,24,.,1、维持有效循环血量,（1）止血：指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等迅速控制伤口的出血。 （2）体位：血压不平稳者平卧，下肢未受伤 者可抬高下肢。 （3）输液：建立静脉输液通道 （4）监测生命体征,25,.,2、缓解疼
8、痛,（1）制动：骨与关节损伤 （2）体位：平卧位；肢体受伤时抬高患肢 （3）镇静、止痛：遵医嘱用药，同时观察病情变化和药物的不良反应。,26,.,3、促进组织修复 ,（1）开放性伤口的护理 （2）闭合性损伤病人的护理,清创前准备 体位和制动 创面观察与处理,27,.,（1）开放性伤口的护理,1）清创术前准备： 告知清创术的相关知识； 协助采取适当的体位，并适当固定肢体； 准备所需物品； 协助医师清理伤口,28,.,清创术,清洁伤口：直接对合缝合，可达一期愈合 污染伤口：清创缝合 感染伤口：抗菌素、引流,（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤 非手术处理 （2）其他的开放性创伤 手术处理,29,.,
9、浅表小伤口处理,长约1cm的皮下浅层伤口 压迫止血生理盐水擦洗伤口酒精消毒周围皮肤蝶形胶布固定 一周内，每日用碘伏消毒一次 10天左右去除胶布,30,.,污染伤口处理,伤后6-8小时内清创缝合 伤后8-12小时内清创 ，暂不缝合 纱条引流; 24-48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理,31,.,感染伤口处理,处理目的迅速控制感染和促进伤口愈合 局部休息、制动 全身应用有效抗菌素 伤口保持引流通畅 呋喃西林纱布，引流脓液，促使肉芽组织生长 伤口脓液呈绿色-苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿-高渗盐水湿敷 肉芽生长过多-10硝酸银涂擦+盐水擦洗,32,.,（1）开放性伤口的护理
10、,2）体位和制动： 抬高患肢：伤口引流和减轻肿胀； 固定和制动： 骨、关节、神经、肌腱、血管修补术 非创伤部位需适当活动 损伤肢体的关节置于功能位,33,.,（1）开放性伤口的护理,3）创面观察与处理 观察伤口： 正常肉芽组织：呈粉红、较坚实、表面呈细颗粒状、触之易出血等渗盐水或凡士林纱条,观察伤口 保持引流通畅,34,.,（1）开放性伤口的护理,生长过快:剪平后压迫止血，或用lO20硝酸银烧灼后生理盐水湿敷； 肉芽水肿，创面淡红、表面光滑，触之不易出血35氯化钠溶液湿敷 生长过缓：苍白或暗红、质硬、表面污秽或有纤维素覆盖搔刮、部分肉芽清除等处理。,35,.,敷料交换,目的：清洁伤口：检查和消
11、毒 感染伤口：清除分泌物、异物和坏死组织，保持引流通畅，控制感染，促进肉芽生长和伤口愈合 次数：期缝合伤口：2-3日一次，愈合时拆线 分泌物不多，肉芽生长好，每日或隔日一次 分泌物多，感染重，每日一次或数次 顺序：清洁污染感染伤口特异性感染伤口,36,.,3、促进组织修复 ,（1）开放性伤口的护理 （2）闭合性损伤病人的护理,局部冷或热敷 观察全身和局部变化,37,.,（2）闭合性损伤病人的护理,1）局部冷或热敷：24小时 2）观察全身和局部变化： 生命体征 胸部损伤 腹部损伤 肢体损伤严重,38,.,四、护理措施 ,1、维持有效循环血量 2、缓解疼痛 3、妥善护理伤口和促进组织修复 4、协助
12、病人功能锻炼 5、并发症的观察和护理,早期活动和进行功能锻炼 预防发生关节僵硬和肌萎缩,（1）伤处出血 （2）伤口感染 （3）挤压综合征,39,.,（3）挤压综合征,挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为。,40,.,临床表现 ,局部压力解除后 肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛 皮温下降、感觉异常、弹性减退 24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变,41,.,处 理 ,1）早期禁止：抬高患肢、患肢按摩和热敷。 2）协助医师切开减压，清除坏死组织。 3）遵医嘱应用： 碳酸氢钠及利尿剂肌红
13、蛋白阻塞肾小管 腹膜透析、血液透析治疗的病人作好相应护理,42,.,练习题,男性，34岁，头面部发生爆炸伤，急需行清创缝合术，清创中错误的是 A去除异物及坏死组织 B伤后68h内清创 C若伤口污染重清创后可延期缝合 D若受伤超过12h，不宜清创缝合 E伤后12h内，经彻底清创可期缝合,D,43,.,属于闭合性损伤的是 A爆震伤 B裂伤 C撕脱伤 D火器伤 E擦伤,A,44,.,为防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先换药 A、压疮创面 B、下肢慢性溃疡 C、脓肿切开引流 D、清创缝合后拆线 E、下肢开放性损伤,D,45,.,有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素1500单位，最佳时间为 A、 12h
14、内 B、 24h内 C、 36h内 D、 48h内 E、 72h内,A,46,.,期缝合的伤口术后换药时间为 A、23天一次 B、23h一次 C、每日或隔日一次 D、每日一次或数次 E、每周一次,A,47,.,患者男性，55岁。车祸造成多发性损伤。急救时首先要处理的情况是 A开放性骨折 B腹部外伤后肠管脱出 C外伤性大出血 D颅脑外伤 E膀胱破裂,C,48,.,能引起急性肾功能衰竭的损伤是 A裂伤 B挫伤 C扭伤 D挤压伤 E切伤,D,49,.,第二节 烧伤(Burn),50,.,烧伤 是指由热力所引起的组织损伤。 包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。,51,.,（一）
15、健康史： 一般情况 受伤史 既往史,年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。女病人，应了解其月经史及月经量等。,一、护理评估,原因、性质、时间、现场情况、有无合并危急生命的损伤、现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。,营养不良、呼吸系统疾患、长期应用肾上腺皮质激素或接受化疗、放疗等，有无吸烟及酗酒史。,52,.,1、局部表现 2、全身表现 3、辅助检查,（二）身心状况,53,.,烧伤破坏了皮肤完整性和屏障作用， 皮肤组织的毛细血管通透性增加。 （一）体液渗出期： 伤后数分钟即开始 渗出，6-8小时最快， 12-36小时高峰48小时 后趋于稳定。,烧伤分期,54,.,（二）感染期,皮肤
16、生理屏障破坏 创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,55,.,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复 浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着 深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕， 影响功能,创面修复期和功能修复期,56,.,临床表现,1、烧伤面积： 手掌法 新九分法 2、烧伤深度：三度四分法 3、烧伤严重程度 4、吸入性损伤,57,.,手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1% 五指自然分开的手掌面积为1.25% 适用于：小面积烧伤的评估,58,.,中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。 “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。”,59,.,60,.,我国用三度四分法；浅度烧伤、深度烧伤 一度：伤及表皮
