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1、.,1,创 伤,.,2,内容,创伤概论 创伤的诊断与治疗 战伤的救治原则,.,3,创伤概念,创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏和或功能障碍 第四位死亡原因，40岁以下成人死因第一位,.,4,创伤后死亡率,死亡三峰分布图,.,5,第一个死亡高峰 发生在伤后数秒至数分钟内 大约占创伤死亡人数的一半 死亡原因包括心脏及大血管破裂、脑干损伤、严重脊髓损伤、急性呼吸窘迫等 没救,.,6,第二个死亡高峰 发生在伤后数小时至一天内 大约占死亡人数的30% 一半死于出血，另一半死于中枢神经系统损伤 救治的黄金时间,.,7,第三个死亡高峰 发生在24小时以后 死于感染或多器官功能衰竭等
2、,.,8,创伤分类,按致伤因素分类 烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤 按受伤部位分类 颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸背部伤、腰腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤,.,9,按伤后皮肤完整性分类 闭合伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤 开放伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤 贯通伤：既有入口又有出口 盲管伤：只有入口没有出口 切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致 反跳伤：入口和出口在同一点,.,10,按伤情轻重分类 轻伤：局部软组织伤 中等伤：广泛软组织伤、开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创
3、伤性截肢及一般的腹腔脏器伤 重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者,.,11,创伤评分,相对量化的分类方法 分值大小反映伤员伤情的轻重 常用的主要有 院前指数（PHI） 创伤指数（TI） 简明损伤定级（AIS） 损伤严重度评分（ISS）,.,12,创伤病理,局部反应 局部炎症反应：为非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复 由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致 反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，及污染轻重、是否有异物存留等有关,.,13,全身反应 神经内分泌系统变化 产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素
4、、生长激素和胰高血糖素 肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活 代谢变化 分解代谢状态 水、电解质紊乱,.,14,组织修复基本过程,局部炎症反应阶段 血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移 组织塑形阶段 新生组织进一步改构和重建，以达到结构和功能的要求,.,15,伤口愈合的类型,一期愈合 少量纤维组织，疤痕小，外型美观 再生修复过程迅速，结构功能修复良好 二期愈合 愈合时间长，过程复杂 以纤维组织修复为主，疤痕较大，外形难看 影响结构功能恢复,.,16,影响组织愈合的因素,局部因素 伤口污染程度及有无感染 损伤范围
5、、程度 有无异物存留 局部血运情况 全身因素 营养不良 大量应用细胞增生抑制剂，如皮质激素 免疫功能低下 全身严重并发症，如多器官功能不全,.,17,创伤并发症,感染 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍,.,18,创伤的诊断与治疗,.,19,创伤的诊断,受伤史 受伤情况 致伤原因、受伤时间地点、受伤时的体位 暴力的大小、着力部位、作用方式及作用持续时间 伤后表现及演变过程 伤前情况 是否饮酒、了解相关病史及药物过敏史,.,20,体格检查 生命体征 意识状态 局部体征检查 开放性伤口的检查,.,21,辅助检查 实验室检查 血常规、尿常规、电解质、肾功、血或尿淀粉酶 穿刺
6、和导管检查 诊断性穿刺：腹穿、胸穿、心包穿刺 放置导尿管、深静脉置管 影像学检查 X线 CT 选择性血管造影,.,22,创伤检查注意事项,发现危重情况必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机 检查步骤尽量简捷，避免加重损伤，检查的同时询问病史 重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损伤 接受批量伤员时，不可忽视异常安静的病人 一时难以诊断清楚的损伤，应边处理边诊断,.,23,创伤的处理,急救 创伤的首诊处理 批量伤员的救治 闭合性创伤的治疗 开放性创伤的处理 康复治疗,.,24,急救,基本原则：先救命，后治伤 必须优先处理的急症 心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等 常用的急救
7、技术 复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运,.,25,创伤的首诊处理,1初评(ABCDEs) 2复苏 3初评和初次复苏的补充 4二次评估 5二次评估的补充 6继续复苏后监护和重新评估 7明确治疗,.,26,1初评,用来辨别和判定所有最为紧迫的危及生命的伤情，这是急救复苏中最重要的一环 由五大基础步骤（ABCDE）组成 在对患者初期监测的过程中，对于威胁生命的病情的辨别和对患者的治疗管理是同时进行的。,.,27,初评（ABCDE）,A： Airway B： Breathing C： Circulation D： Disability E： Exposure,.,28,Airway,在保护好颈椎的前
8、提下畅通气道 询问患者的名字，鼓励他说话 观察患者是否有呼吸喘促，检查是否存在（气道内）异物或是颌面部、气管喉部骨折等可能导致气道梗阻的因素 开放气道（注意颈椎的保护） 向上牵引下颌的方法 气管插管 环甲膜穿刺 气管切开,.,29,Breathing,呼吸与通气 气道开放不一定可以保证足够的通气 通气需要肺、胸壁和膈充分的功能 视、触、叩、听检查有无影响通气功能的损伤（张力性气胸、连枷胸等）,.,30,Circulation,循环系统出血的控制 血容量和心输出量 意识水平 皮肤颜色 脉搏 血压 出血 指压法 加压包扎法 填塞法 止血带法,.,31,潜在失血的7个主要部位 双侧胸腔 腹腔 骨盆（
9、腹膜后间隙） 双侧大腿 受伤现场的失血 对于儿童而言，第8个部位是头皮血肿,.,32,Disability,功能障碍（神经系统的评估） 在首诊创伤结束时要对神经系统进行一次快速评估 意识水平 瞳孔 肢体运动体征 脊髓损伤的程度,.,33,Exposure,暴露/环境控制 患者应该完全裸露 防止体温过低,.,34,2复苏,复苏应该与初始评估同时开始 （开放）气道 向上牵引下颌、口咽通气道、气管插管、环甲膜穿刺 呼吸、通气、给氧 辅助性供氧 （呼吸面罩/氧气袋 / 呼吸机） 循环 控制出血 建立静脉通路（外周静脉、静脉切开或者中心静脉置管的方法 ）,.,35,3初评和初次复苏的补充,在创伤急救室，
10、有许多检查方法可以快速评估处理病人，我们称其为辅助检查 心电监护 导尿管和胃管 诊断性穿刺 颈椎、胸、盆部X线检查 创伤部位的超声评估,.,36,4二次评估,对创伤病人从头到脚的彻底的检查评估 完整的神经系统检查，包括GCS评分 病史 过敏史 现行的治疗措施 既往史/孕育史 伤前进食情况 受伤原因/环境,.,37,5二次评估的补充,确诊性的CT、X线检查 实验室检查 血常规及血凝常规、尿常规、肾功、电解质、血、尿淀粉酶,.,38,6继续复苏后监护和重新评估,尿量 成人尿量0.5ml/kg/h 儿童尿量1ml/kg/h 镇静止痛：尽量少用镇痛剂 心理评估及干预 密切观察病情变化 支持治疗,.,3
11、9,7明确治疗,手术 住院治疗 重症监护（ICU） 急诊留观 院外观察,.,40,急诊室手术指征,颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者 胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救血压不升或升后复降者 急性心脏外伤、心包填塞 骨盆骨折伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需紧急手术止血者 多发伤抢救中突然心搏骤停，胸外按压无效，需要开胸挤压者,.,41,批量伤员的救治,现场 重要的是分清轻、重伤 予以必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序及时转运 急诊室 启动应急预案 迅速检伤分类,.,42,闭合性创伤的治疗,四肢 局部冷敷 患肢抬高 包扎制动 复位固定 头、颈、胸、腹等部需注意深部组织器官的
12、损伤,.,43,开放性创伤的处理,总的原则将不整齐的、污染的或感染的开放伤口变为整齐的、清洁的闭合伤口 清创缝合： 6h内清洁或污染较轻的伤口直接缝合 污染较重或612h的伤口可清创后敞开，延期缝合 超过17h的伤口，不予彻底清创，仅去除血块及异物，冲洗伤口，建立引流 感染伤口先行引流，伤口换药 给予广谱抗生素 24小时内注射破伤风抗毒素,.,44,清创术基本步骤,清洗伤口周围皮肤 冲洗伤口，去除异物 常规消毒铺巾 修剪创缘皮肤 切除坏死失活组织，清除血肿、异物，修复神经、肌腱等 彻底止血 再次反复冲洗创腔 逐层缝合 再次消毒皮肤、包扎，必要时固定制动,.,45,常见几种不同伤口的处理,浅部小
13、刺伤 多由庄稼刺条、木刺、鱼刺、缝针、钉子等造成 易造成异物存留，引起感染 尽可能取出异物，必要时切开取异物 双氧水冲洗伤道、消毒包扎，不必缝合,.,46,浅部切割伤 多刀刃、玻璃片、铁皮等造成 创缘一般较整齐 尽量做到一期缝合 注意有无神经、肌腱及血管的损伤,.,47,感染伤口 尽量清除脓液及坏死组织 敞开伤口 放置引流 脓液的细菌培养及药敏 先经验应用抗生素，待培养结果再调整,.,48,狗咬伤 浓肥皂水冲洗伤口 挤压法自上而下将残留伤口内唾液挤出 碘伏消毒伤口 伤口敞开，不要缝合，或作延期缝合 24小时内注射狂犬疫苗及破伤风抗毒素,.,49,康复治疗,物理治疗 功能练习,.,50,战伤救治原则,.,51,战伤的救治原则,强调火线急救，挽救生命 做好伤检分类，搬运及后送 伤口的处理原则是尽早清创，除头、面、手和外阴部外，一般禁止初期缝合,/10/29,.,52,
