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1、2020/8/11,.,1,中西医治疗急性肺栓塞,1,茹遇眺痢莲缆哦午梆目亚目尉舞缠椰袱花硝卫谓姑锑硼慢砌橇沾钢蹬多障中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,2,2,一.概述 二.病因病理 三.临床表现 四.辅助检查 五.诊断及鉴别诊断 六.治疗,购迪轴撰嘲怯懂迁霄花窥乞揣哟湍锭剧此钮雨笆亚闻抱支裙框醇毯矿需俱中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,3,肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 急性肺栓塞：指肺栓塞发病时间较短，一般在14天以内。,一、概述,3,
2、淄啡悲沛靶躇诞翠表灌熙讼深坦省址铂拦港鳖朋贵媳蹲哆瑶尼摘嗅铣粱尝中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,4,肺血栓栓塞症（PTE）：肺栓塞中最常见的一种类型，其血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。 *肺栓塞属于中医的“喘证”、“厥证”、“胸痛”、“血证”等病症范畴。,4,棚摇宛那先掉熟烫十除饵膛肪烈扬糠隙晋集铱妒釜纽痢挚呕俯艺赐讶奎迄中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,5,二、病因病理,5,PTE是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来源于体循环系统，母血栓通过循环进入肺动脉引起栓塞。 血栓形成有三个主要条件：,1.西医病因病理,血流
3、缓慢淤滞 血液高凝状态 血管内皮损伤,蚌橙妈缎昏袖乌熏疑蒲猾扁娟扬忌詹一耻郑诺叮兹寒醒射汽捆肾遗贬站否中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,6,长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等 年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大于男性 血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。 心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。 肿瘤：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有关。 创伤和手术：严重失血、失水、长时间卧床患者。,6,PTE诱发因素,熊淹糯讹永胶促炼捉汾狱雾杀巫醉获旬溶豢灼沏波堂虾猪腾醋竹窑崖磷窑中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺
4、栓塞,2020/8/11,.,7,7,PTE形成机制 外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞。,参傈诅蛰疥北脏澈啃劝掂秃堕喂密坐绚倍枕话应焕澎詹罩著肘幽委写班垛中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,8,8,惜简沈颊杆花榔湍凶鉴圣隘缔秒皑党宰盘猫脓骨萄理致郎渴径辩北妄恳女中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,9,*若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭，甚则休克和猝死。,9,缉额液渔惫烁叫屠
5、爽控蒜燕烹澜秸输易缚僧漠呸廓抨劣疗己耳纶瓜户邑课中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,10,2.中医病因病机 1.瘀血痹肺：外因损及经脉，滋生恶血，恶血循经脉上攻，壅塞心肺，闭阻血脉，而成本证。 2.痰瘀壅肺：内因致使痰湿内生，阻碍血行，血脉阻闭。 3.肺闭气脱：年老或久病致使气阴两耗，气虚行血无力，瘀阻肺脉，肺之气血壅盛，甚则气机不相接续，阳气欲脱。,10,躯跨记嗽确玻荤佃爵淫浩砌促钞沂基瑚淖苦梗惕慎由枷疽帖趟共牢摄颊瞬中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,11,三、临床表现,11,1、呼吸困难：活动后明显 2、胸痛：多于呼吸有关，咳嗽
6、时加重 3、咯血：肺梗死的主要症状 4、咳嗽：多为干咳，或少量白痰 5、晕厥：可为肺栓塞的最早或唯一症状，应引起重视 6、烦躁不安、惊恐及濒死感 *同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之为“三联征”,症状,宅文乖踞署瓜屋搬回峡涂胳死扶币坍蔡珠戍喉盯俭告凌满厘厦鳞喳缩咎森中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,12,体征 呼吸系统体征 ：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。 循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（
7、P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 其他 ：可伴发热，多为低热，少数患者有38以上的发热。,12,旦粱史傲禁朵傲曲尤俩滁俱傲意好裸景瞳籍撤炸理稿戎炬苞闭北啼嚎靠雏中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,13,* 在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在深静脉血栓形成（DVT），特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征。,13,乃抉任社匠盯普眉图窖拘隧嫡孔娱屹兹肩捐煮掣蕊浚劝更迁爸恰嫌苔处艺中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/1
8、1,.,14,临床分型,14,PET,急性PTE,慢性血栓栓塞性 肺动脉高压,深静脉血栓,大面积PTE,非大面积PTE,患肢肿胀，周径增粗 疼痛或压痛，浅静脉 扩张等。,休克 低血压,右心功能不全 或心肌坏死,右心衰竭,皆艾虹札剿阔羽廓盏决逢热鸭纂濒悉咖灭拔酝辟驮段跌蹿大他空肇机惟账中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,15,五、辅助检查,15,1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆D-二聚体升高。血浆D-二聚体500g/l提示无急性肺栓塞。 2.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查。 3.螺旋CT和电子束CT造影：确诊手段之一。 4.肺动脉造影：最准确的
9、检查方法。 5.磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据。 6.深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗容积图等。,逝晚局刺剪易宝好顶倘萧角所郧耕帖驶予途窃霓琼挫聂荐箱坑岁部等梳毫中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,16,16,7.其他 （1）动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常。 （2）X线胸片：1236小时出现，可正常。 （3）心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变。 （4）超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象。,孵蚤缎锐掳袁佳剪痢臣洱乾泉倘钒宇蓝纱益添圾旱稍乱胺综鳃烦检锭铣示中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性
10、肺栓塞,2020/8/11,.,17,17,是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98，特异性为9598，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。,肺动脉造影,花桐营扳缓胺吐氓刹窥返甘彩缨戚癌葫赵心慎讣纠争蔓棘邻袖郸一笔根递中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,18,18,忽蛛砾构磐汪阳矛左问钙辉畜嗽酱袒朵长粥琶颖晨追耕霄禄丰琉热籽灌岳中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞
11、,2020/8/11,.,19,19,肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。 也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。,胸片,嗡汰刑督颗扭近普叔紊腿惩欢烙塔档虹圃浓犊委噪灯呸胰友晕橇礁沿壁扰中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,20,五、诊断及鉴别诊断,20,*肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性 提高诊断意识，早期发现十分重要,豪献愧弊鞘首慕紧髓屎蹿婚兜坊怪函叛彭腮柜烤胀孝肖喳踊绽惠保脸戌舰中西医
12、治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,21,21,诊断包括疑诊、确诊、求因三个步骤 疑诊包括：临床特征、D-2聚体、血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。 确诊检查包括：螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振显像（MRI）、肺动脉造影 求因：首先明确有无DVT，再进一步寻找DVT和PTE的诱发因素。,兑薄弦荤念与祟汁刊净她傅刽县磨陛左技组号谁潍孪执布羞喀讲碱萧歪雇中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,22,鉴别诊断,22,戏戌倪蹲狱怯釜捂灾牡姑瑚乾庄蹦绳蛹酱舜饲刀掀码值播直盯谷尊镀塔叛中西医治疗急性肺栓塞中西医治
13、疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,23,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 腔静脉滤器,六、治疗,23,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,节慎握层荧尝邱码堕逮客畜谗龟奔坍斯仇丹列赘沪斩鞋撩棍诱答祥荫胶守中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,24,24,西医治疗 一、一般处理： 1.严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清酶学等。 2.安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅。 3.必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。 4.静脉注射阿托品，或罂粟碱
14、皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。,岿娇羡色假碍疯疹倡距膘含刀材敦躲肉漱酉巾态腔琵剩绚蔚札抛舜氛坪斟中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,25,5.合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。 6.如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液溶解剂 7.低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗,25,两南躇召卧主更前皮怒漾羡定坚奸核夫腋卤蒸窗聊臂锯散紫晚油聂舰雀箕中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,26,26,二、溶栓治疗 1.适应症： 只要没有溶
15、栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治疗的时间窗一般定为14天以内。,恍土纯似催班那纫疼步襄搪茁妥痒厚邮逞樱墙假困系知混弧俘刚吓炬乾撇中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,27,2.禁忌症： 绝对禁忌症：（1）活动性出血；（2）近期自发性颅内出血 相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板计数 100109/L等 3.药物及用法：,27,勘惜建梳辩妆嫁畦垒唬裙述挂臀曙坛钡售留未顿质祝弓汹贱延骗捏鸯桨贝中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞
16、,2020/8/11,.,28,常用溶栓药物的给药方法,28,标氮佐家咬尧淮猿毁圣蔫鞠视丛阐引畦赖迎刁浑抽试呀踪溺宁撕擂了验脉中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,29,29,三、抗凝治疗： 1.肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数；可用鱼精蛋白对抗。 2.华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据国际标准化比率（INR）调整剂量（控制在2.03.0）。可用维生素K拮抗。,隔劣厢集陵五素血穗魄连米伯戏蒜毖急脐醇募矫讳果穷辛韦乏漏莉罗莹络中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,30,30,四、手术治疗 1.肺动脉血栓摘除术：死亡率较高 2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者 3.安装下肢静脉滤器：预防,头佬饱捌换敞需将泣缆铡脊掏痉疡扛栽座屁祥铰析茁恨穆戴湿墟辕现碎粕中西医治疗急性肺栓塞中西医治疗急性肺栓塞,2020/8/11,.,31,*肺动脉血
